◎　この変更届には必ず結核患者票または患者票を添えて提出し、記載事項の訂正を受けてください。結核患者票・患者票記載事項変更願平成年月　日大　阪　市　長　様申　請　者住　所氏　名印感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（第３７条による結核患者票・第３７条の２による患者票）の記載事項を、次のとおり変更したいので（結核患者票・患者票）を添えて提出します。患者患者の氏名生年月日患者の住所明大昭平年　月　日大阪市　区公費負担者番号患者票の平成　年　月　日から受　給　者　番　号有効期間平成　年　月　日まで変更の種類医療機関変更内容住所被等保の険別者その他１．医療機関３．被保険者等の別２．住　所４．その他変更予定日平成　年　月　日名称所在地名称所在地旧新旧新大阪市　区大阪市　区旧健保（本人・家族）　国保（一般・退職本人・退職家族）　老人保健　生活保護（受給中・申請中）その他（　）新健保（本人・家族）　国保（一般・退職本人・退職家族）　老人保健　生活保護（受給中・申請中）その他（　）旧理由新上記のとおり承認し、報告します。医　務担当課長担当係員保健長課長代理係長受　付年月日・　・