（事業所の移転・廃止）

公益社団法人全国学習塾協会御中
届出日
年
月
日
認証付与に関する申請事項変更届(事業所の移転・廃止)
申請事業者名
印
○
代表者名
住所〒
<認証番号>
安心塾バイト認証制度運営規定第２１条に基づき、下記の変更を届出します。
記
1. 変更の種類
(該当する変更事項に☑をしてください)
□事業所の移転 →①を記入
□事業所の廃止 →②を記入
①事業所の移転
変更事項
変更年月日
旧(変更前)
新(変更後)
事業所名
〒
〒
所在地
電話番号
※本社所在地変更の際は、登記簿謄本(個人事業者の場合は住民票)を添付してください。
②事業所の廃止
事業所名
所在地
廃止年月日
〒

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