様式第４号准看護師籍訂正・免許証書換え交付申請書登録都道府県等・登録番関西広域連合都道・号第府県号登録年月日昭和年平成月日変更を生じた事項変本更前変更後（第１回）変更後（第２回）籍都道都道都道（国籍）府県府県府県ふりがな氏 (氏) (名) (氏) (名) (氏) (名) 名生年月日大正昭和平成性　別年月日大正昭和平成男　・　女年月日大正昭和平成男　・　女年月日男　・　女変更の事由上記により准看護師籍訂正・免許証書換え交付を申請します。平成年電話番号所日（〒住月）－都道府県氏名印生年月日大正昭和平成関西広域連合長　様領収済証明書貼付欄（３，４００円） ※　手数料の領収済証明書を貼付してください。年月日籍訂正・免許証書換え交付申請手続 Ⅰ　籍訂正・免許証書換え交付申請に必要な書類について (1)　籍訂正・免許証書換え交付申請書 (2)　銀行の領収印の押印された領収済証明書（申請書に貼り付け） ※関西広域連合（滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、和歌山県、徳島県）以外の他の都道府県知事免許に係る申請については、郵便普通為替又は定額小為替を添付してください。（都道府県により手数料が異なります。必ず事前に免許証を発行した都道府県にお問い合わせください。）（郵便普通為替、定額小為替の有効期間は6カ月ですが、不備等により返却することもありますので、できるだけ新しいものを添付してください。） (3)　変更事項を証する戸籍抄（謄）本（発行日から6ヶ月以内のものをつけてください。）日本国籍を有しない方は次の書類をつけてください。・短期在留者：「旅券その他の身分を証する書類の写し」及び「変更事項を証する書類」・中長期在留者、特別永住者：「住民票（国籍等の記載があるもの）」及び「変更事項を証する書類」（詳細は「日本の国籍を有しない方の添付書類」のとおり。） ※旧免許証の記載事項（氏名、本籍地都道府県名など）からの変更経過が新しい戸籍抄（謄）本で確認できない場合は、除籍や改製原戸籍も必要となる場合があります。 ※特に、戸籍を複数回変更して今回初めて申請される方や、かなり以前の戸籍の変更について申請される方は、次の点にご注意ください。・今お持ちの免許証（書換え前の旧免許証）の交付時点（最後に変更手続きをした時点）から、現在に至るまで、変更経過がすべて確認できるものが必要になります。このため、現在の戸籍抄（謄）本に加えて、さかのぼって一致するまでの従前の戸籍や除籍が必要になります。・戸籍を変更した後に、その戸籍が改製されている場合（戸籍のある市町村がコンピュータ（電算）処理を開始した場合）、改製原戸籍も必要になります。 ※コピー不可 (4)　旧免許証 ※コピー不可 (5)　提出期限（変更を生じた日の翌日から起算して30日以内）を過ぎている時は、遅延理由書（別添遅延理由書に記入してください。） Ⅱ　籍訂正・免許証書換え交付申請書の書き方について (1)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４としてください。 (2)　該当するゴシック文字を○で囲んでください。数字は右側につめて記入してください。例「 2 3 」 (3)　字は、インク、ボールペン等（黒又は青に限る。）を用い、楷書（かいしょ）ではっきりと記入してください。 (4)　氏名は戸籍に記載されている文字を用いて記入してください。日本国籍を有しない方で、通称名の併記を希望する方は住民票を参照し、氏名欄下の枠内に記入してください。　(5)　日本国籍を有しない方は、本籍欄に国籍を、生年月日については西暦を記入してください。 (6)　変更前の欄は、添付する免許証の本籍、氏名、生年月日を記入してください。 (7)　変更後の欄は、変更後の戸籍抄（謄）本を参照し、記入してください。また、変更事由が複数の場合は、変更の事由（婚姻、転籍等）別に古い順から第１回・第２回欄に記入し、変更の事由が３回以上の場合には、新たな申請書に追加記入してください。 (8)　下欄の氏名については、戸籍抄（謄）本を参照し、記名押印又は署名のいずれかにより記入してください。 Ⅲ　申請書の提出方法について籍訂正・免許証書換え交付申請書、添付書類の順にそろえ左肩をホチキス止めしてください。（別添）遅延理由書住所氏名平成年月日により戸籍に変更を生じましたので、30日以内に申請をしなければならないところのため今日まで遅延いたしました。今後注意をいたしますのでよろしくお願いいたします。平成関西広域連合長　様年月日