戸 紀宝町長 籍 関 係 交 付 申 請 殿 書 平成 年 月 日 （１）どなたの戸籍が必要ですか。 本 紀宝町 籍 番地 フリガナ 筆頭者氏名 明・大・昭・平 戸 全部事項証明・戸籍謄本 通 籍 個人事項証明・戸籍抄本 だれの（ ） 除 除籍全部事項証明・除籍謄本 籍 除籍個人事項証明・除籍抄本 ） 改正原戸籍 謄本 抄本 だれの（ 理 証 通 月 日 生 全部 通 個人 だれの（ 通 ） 通 身分証明書 だれの（ 受 戸籍付票 （２）どの証明書が必要ですか。 年 ） 通 だれの（ ） 大･昭･平 年 月 通 日 生 通 不在籍証明書 通 通 その他 通 明 書 通 届出の種類 □出生 □死亡 □婚姻 □離婚 □（ ） 届書記載事項証明書 通 届出年月日 ） 昭・平 年 月 日 だれの（ （３）請求する方はどなたですか。 住 所 氏 名 フリガナ ㊞ 電話番号 明・大・昭・平 年 筆 頭 者 か ら □ 筆頭者本人 □ み □ 直系尊属（父母又は祖父母） □ 直系卑属（子又は孫） た 関 係 □戸籍届出関係 使 い み ち □その他（ と 提 出 先 〔提出先〕 月 日 生 配偶者（夫又は妻） □パスポート取得 □児童扶養手当 □公的年金 ） （４）窓口に来られた方はどなたですか。 ※（３）と同じ場合は記入する必要はありません。 住 所 氏 名 フリガナ ㊞ 電話番号 明・大・昭・平 交 付 付 本人確認 受 □ 運転免許証 □ 健康保険証 □ 聴聞・口頭 年 月 日 生 □ パスポート □ 住基カード □ 外国人登録証明書 □ 年金手帳・証書 □ その他（ ） 戸籍に関する証明書の交付請求の際のご注意 ○ ○ 本人と偽ったり、うその使いみちを示して証明書の交付を受けた場合は、過料に処せら れます。（戸籍法第１２１条の２） 請求できる方は、プライバシー保護のため一定の制限があります。 〔請求できる方〕 １．全部事項証明・戸籍謄本、個人事項証明・戸籍抄本、戸籍附票が請求できる方は、 本人、戸籍に記載されている者又はその配偶者、直系尊属（父母・祖父母）、直系卑属 （子・孫）です。 上記以外の方が請求する場合は、「請求事由」及び「それを明らかにする資料」が必要 となります。 ２．除籍全部事項証明・除籍謄本、改製原戸籍謄本が請求できる方は、本人、戸籍に記載され ている者又はその配偶者、直系尊属（父母・祖父母）、直系卑属（子・孫）です。 上記以外の方が請求する場合は、相続関係その他必要とする理由がある方で、かつ「そ れを明らかにする資料」が必要になります。 ３．受理証明書を請求できる方は、届出人のみです。 ４．身分証明書を請求できる方は、本人のみです。ただし、未成年者の親権者の方は請求す ることができます。 ※ １から４に当てはまらない方、又は代理人の方が窓口にくる場合は、請求できる方が書 いた「委任状」が必要となります。
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