防犯灯新設改造事業補助の申請について （添付書類） １ 見積書（写し可・１灯あたりの金額が分かるもの） ２ 設置場所の見取図 ３ 領収書（写し可） ４ 事業完了後の現況写真（１か所ごとに１枚） （注意事項） １ 設置工事等の業者選定にあたっては、できる限り 市内業者に発注するようご協力をお願いします。 ２ 請求書の補助金の欄は記載しないでください。 ３ 20 灯以上新設・改造する場合は、灯数と見積金額 を事前に市へ連絡してください。 寝屋川市 人・ふれあい部 市民活動振興室 住所 寝屋川市本町１番１号 TEL 072-824-1181（内線 2271・2272） （宛先） 寝屋川市長 自治会 住所 寝屋川市 ㊞ 会長 防犯灯新設・改造事業補助金交付申請書 寝屋川市防犯灯新設・改造事業補助金等交付要綱第６条第１項第１号の規定に基づ き、下記事業に係る補助金の交付を申請します。 記 事 業 名 □ 防犯灯新設事業 事業箇所数 新設 □ 防犯灯改造事業 か所 か所 改造 新設 ワット数 改造 Ｗ 灯 Ｗ ⇒ Ｗ 灯 Ｗ 灯 Ｗ ⇒ Ｗ 灯 Ｗ 灯 Ｗ ⇒ Ｗ 灯 灯 Ｗ ⇒ ＬＥＤ ポール 新設 種 類 □ 高力率型 基 円 平成 年 月 ① 見積書（写し可） 添付書類 ② 設置場所見取図 □ LED 市補助金 日 ～ 平成 灯 基 □ 低力率型 事業費総額 工事期間 改造 ＬＥＤ 円 年 月 日 （宛先） 寝屋川市長 自治会 住所 寝屋川市 会長 ㊞ 防犯灯新設・改造事業完了報告書 寝屋川市防犯灯新設・改造事業補助金等交付要綱第８条第１号の規定に基づき、下 記のとおり事業の完了を報告します。 記 事 業 名 □ 防犯灯新設事業 事業箇所数 新設 □ 防犯灯改造事業 改造 か所 か所 改造 新設 ワット数 Ｗ 灯 Ｗ ⇒ Ｗ 灯 Ｗ 灯 Ｗ ⇒ Ｗ 灯 Ｗ 灯 Ｗ ⇒ Ｗ 灯 灯 Ｗ ⇒ ＬＥＤ ポール 新設 種 類 □ 高力率型 着工・完了日 請負人 平成 年 基 改造 日 ～ 平成 灯 基 □ 低力率型 月 ＬＥＤ □ LED 年 月 日 住所 寝屋川市 氏名 事業費総額 円 市補助金 ① 領収書（写し可） 添付書類 ② 事業完了後現況写真（１か所ごとに１枚） 円 請 求 書 （宛先）寝 屋 川 市 長 自治会 請 求 者 住所 ㊞ 会長 下記補助金額を請求します｡ 下記口座への振込みをお願いします。 なお、振込口座名義人が私と異なる場合は、振込口座名義 人に受領権限を委任したものであります。 防犯灯新設・改造 事業補助金 円 防犯灯維持管理 事業補助金 円 合 計 円 振 込 金 融 機 関 銀行 普・当 支店 口座番号 ふりがな 口座名義 (注)振込み先は、通帳の名義のとおり記入してください。 また、請求書印と捨印は同一のものでお願いします。 捨印
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