（記入例） 平成 ２２年 ４月 １日 （あて先）東大阪市保健所長 簡易専用水道設置者 住所 東 大 阪 市 荒 本 北 1-1- 1 氏名 東大阪 電話 0 6-4 309 -30 00 太郎 簡 易 専 用 水 道 給 水 開 始 届 東大阪市簡易専用水道に関する規則第３条の規定により、簡易専用水道の給 水開始について次のとおり届け出ます。 東大阪マンション 同上建築物の所在地 〒 57 8-0 941 東 大 阪 市 岩 田 町 4- 3-2 2-5 00 設 置 建 築 物 簡易専用水道を設置した 建 築 物 の 名 称 用 途 構 造 階 数 延床面積 2 500 地上 １０ 階 鉄筋コンク リート 共同住宅 地下 受 水 槽 設置位置 構造 ｢ビル管理法｣による特定建築物の 届出 階 形状・寸法 ㎡ 有 設置数 ・ 無 容 量 建築物の内・外 地 上 地 2ｍ ×3ｍ ×3ｍ F RP 半地下 圧力水槽 高置水槽 屋上 構造 形状・寸法 F RP 2ｍ ×2ｍ × 1. 5 ｍ 18 ｍ3 有効容量 13 ｍ3 １ 下 設置位置 総 容 量 設置数 容 総 容 量 量 6 １ 利用状況 施設の 4. 5 ｍ 3 受水水道名 有効容量 使用開始年月日 １日平均利用者数 １日平均使用水量 平 成 22年 3月 31日 1 00人 2 5ｍ 3 東大阪市 備考 消 毒 設 備 (有 ・ 無 ) 管理担当者連絡先 〒 57 8-0 941 東大阪 東 大 阪 市 岩 田 町 4- 3-2 2-5 00 花子 ｍ3 TEL 東 大 阪 ﾏﾝ ｼｮﾝ 101 07 2-9 60- 380 4
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