第22号様式（第２条関係） 温 泉 成 分 等 掲 示 届 年 鹿児島県知事 月 日 殿 申請者 住所 氏名 印 法人にあっては，主たる事務所の 所 在 地 ， 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 電話番号 （ ） 温泉の成分等の掲示をしたいので，温泉法第18条第４項の規定により届け出ます。 源 源 泉 泉 温 の 泉 名 所 の 在 泉 泉 の 源泉番号 号 地 質 源泉及び温泉を公共の浴用 又は飲用に供する場所に お け る 温 泉 の 温 度 温 温泉地名 成 源 泉 ℃ 温泉を公共の浴用 又は飲用に供する 場所における温度 ℃ 分 温泉成分の分析年月日 分析した登録分析機関の名称 及 び 登 録 番 号 年 名 月 日 登 番 称 録 号 温泉に水を加えて公共の浴用に供 する場合は，その旨及びその理由 温泉を加温して公共の浴用に供 する場合は，その旨及びその理由 温泉を循環させて公共の浴用に供 する場合は，その旨及びその理由 温泉に入浴剤を加え，又は温泉を 消毒して公共の浴用に供する場合 は，当該入浴剤の名称又は消毒 の 方 法 及 び そ の 理 由 浴 飲 用 用 の 浴 飲 意 用 用 浴用又は飲用の禁忌症 浴 方 用 法 又 及 は 飲 び 用 注 温泉を公共の浴用又は 飲 用 に 供 す る 場 所 温泉を公共の浴用又は 飲用に供する施設の名称 温 泉 の 利 用 の 許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号 掲 備考１ ２ ３ 示 す る 場 年 月 日 指令 第 号 所 掲示する内容を記載した書面及び温泉の成分分析書の写し（分析後10年を経過しないもの）を添付すること。 所轄保健所長に提出すること。 氏名を自筆で記入したときは，押印を省略することができる。
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