著作権許諾申請書 年 月 日 日本基督教団讃美歌委員会 行 申請者 住所 〒 TEL: FAX: 団体名 印 代表者 印 担当者 日本キリスト教団出版局（讃美歌委員会）に著作権が帰属する作品について、 その使用許諾をいただきたく、下記の内容にて申請いたします。 【使用作品】 初行（タイトル） ※１ 掲載歌集名 ※２ 掲載歌集にお ける番号 使用内容 1 詞 ・ 曲 2 詞 ・ 曲 3 詞 ・ 曲 4 詞 ・ 曲 5 詞 ・ 曲 6 詞 ・ 曲 7 詞 ・ 曲 8 詞 ・ 曲 9 詞 ・ 曲 10 詞 ・ 曲 11 詞 ・ 曲 12 詞 ・ 曲 13 詞 ・ 曲 14 詞 ・ 曲 15 詞 ・ 曲 1 使 用 目 的 A.出版 歌集・ピース 書籍 雑誌・新聞 小冊子 B.録音 レコード ＣＤ カセットテープ ビデオ C.放送 テレビ ラジオ 映画 （放送局名 ） D.演奏 演奏会形式 上演形式 （主催者名 ） E.ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ ホームページ掲載 （http:/ ） 2 タ イ ト ル 3 発行部数(A.B.のみ) 5 定価／入場料(税抜) 7 発行日／開催日／放送日 9 収録総作品数(A.B.のみ) （歌詞） 作品 (曲) 作品 (計) 作品 10 前回の使用許諾番号（再（重）版の場合） 部 円 または 無料 8 4 版次(A.B.のみ) 版 刷 6 歌詞カード(B.D.のみ) 有 ・ 無 会場・座席数(Dのみ) 日本基督教団讃美歌委員会著作権使用許諾第 席 号
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