夜間預かり保育申込書佐野市長岡部正英様平成年月日次の通り夜間預かり保育を申し込みます。ふりが申保護者氏名込者住所佐野市印町番地ふりがな性別児童氏名男・女希望する保育園堀米保年月希望する期間平成午前・午後及び曜日、時間育夜間預かり保育 □常勤 □看病を必要とする □パート □傷病理由 □その他 ( 続柄 ℡ 2,(氏名等) ℡ 3,(氏名等) ℡ 平成年月年齢日生歳主な送迎者日∼平成時年月日分 ∼ 午前・午後母親の状況 □常勤 □看病 □パート □傷病毎週・・時曜日分具体的理由 (家庭で、保育できない理由等) □その他 ( ) 1,(氏名等) 生年月日園父親の状況家族の氏名電話(自宅) ( ) 緊急連絡先(携帯、勤務先等) な ) 勤務先等電話住所名称住所名称住所名称住所名称住所名称 ※以下申込者は記入しないでください。利用の可否可・否（理由）利用保育園名堀米保育園保護者の方へ（お願い）（一時保育・夜間預かり保育）保育園はたくさんのこどもたちが生活する集団の場であり、いくつかの決まりがありますので下記の注意事項を守ってください。保護者が安心して預けられるよう、お子さんに無理のないように保育していきたいと思いますのでご協力ください。１２３保育時間一時保育夜間預かり保育実施園一時保育夜間預かり保育料金の支払方法月曜日∼金曜日月曜日∼金曜日公立保育園１５園堀米保育園登園時に現金で納めてください。利事業名一時保育１日１，５００円夜間預かり保育午前８時３０分∼午後５時午後５時∼午後９時１時間用料半日(４時間以内) ７５０円給食費４００円３００円４００円＜注意事項＞ ①送迎が代理の方になるときや預ける時間が変わるときは必ず連絡してください。（連絡がない場合、お迎えの際にお子さんをお渡しできないことがあります。）伊勢山保育園 22-1378 石塚保育園 25-2323 たぬま保育園 62-0312 赤坂保育園 22-2412 赤見城保育園 25-2221 吉水保育園 62-5877 米山保育園 23-2620 若宮保育園 24-4040 新合保育園 65-0013 あづま保育園 23-0775 堀米保育園 24-4847 くずう保育園 85-2119 高萩保育園 23-6674 大橋保育園 24-7321 ときわ保育園 85-3002 保育課 20-3038 保育係 ②保育園からいつでも連絡が取れるようにしてください。 ③お子さんの体調が悪い時は登園をご遠慮ください。 ④お子さんの様子がいつもと違うときは、登園時に必ずその状態等を伝えてください。 ⑤伝染性の病気にかかったときは、治癒証明書が必要です。医師の許可を得てから登園してください。 ⑥持ち物には、必ず名前を記入してください。【用意していただくもの】 ①着替え一式下着（パンツ、シャツ、おむつ等）上衣（ズボン、T シャツ、トレーナー等） ②スーパー等のビニール袋（汚れ物入れ） ③ミルク、哺乳瓶（ミルクは 1 回分ずつ小分けして持参してください。）佐野市 H25.4 一時保育・夜間預かり保育調書平成ふりがな男・女児童氏名佐野市町 (電話）ことば性番地（日月日生主な送迎者）生活状況起床時ごろ、寝起き □良い □悪い就寝時ごろ寝つき（□良い □悪い）昼寝 □する□しない（時ごろ、分位）くせ回（□朝 □昼 □夜）便 □毎日 1 日 □不要大便介助 □必要通 □便秘日おき小便介助 □必要 □不要好発音 □わかりよい □わかりにくい幼児語 □ある □ない会話 □できる □できない □明朗きな遊び □引っ込み思案 □強情 □泣き虫 □気が弱い着 □飽きっぽい □その他（格年月家での呼び名現住所睡眠排泄平成年習癖） □指しゃぶり □爪かみ □かみつき □その他( ) 健（康度状 □脱ぐ □はく □ほとんど一人でする □まだできない等 □できるがしてもらいたがる □できるのに大人がしてしまう態平熱は何度ですか。 ◎ 今までに何か重い病気にかかったことはありますか。 □ある病名（病気にかかった年齢） □ない分） ◎ 現在、治療を受けている病気はありますか。 □ある病名 □ない ◎ 食べ物などのアレルギーがありますか。 □ある（具体的に） □ない（小児科等）健加入保険の名称康保険（ □ボタン脱 ◎ かかりつけの病院等 □着る）（外科等）（歳）記号・番号その他心配なことを書いてください。 H26.4