預 か り 証 明 書 児 児 童 童 名 住 所 預かり人との関係 預 か り 期 間 平成 年 月 日～平成 年 月 上記の児童を、帰宅後責任を持って預かります。 平成 預かり人 年 月 住 所 氏 名 日 印 日 記載例 部分を記入 預 か り 証 明 書 児 児 童 童 名 住 所 預かり人との関係 鹿屋 バラ太郎 鹿屋市○○町○○○番地○○ 学童 親類の場合、具体的に。 （例：児童クラブ、祖父母など） 預 か り 期 間 平成 年 月 （例：父の兄の妻など） 日～平成 年 月 日 原則、預かり期間が許可期間となります。 上記の児童を、帰宅後責任を持って預かります。 平成 年 月 日 必ず、変更しようとする学校の学区内であること。 預かり人 住 所 氏 名 印 ※学童や児童クラブで、指定校までの送迎がある場合は許可できません。
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