＜参考様式＞ 乾 生産者（乾燥調整者）氏名 番 号 製 住所 住所 氏名 氏名 ℡ ℡ 年 月 燥 茶 生葉仕入れ先（自園あるいは仕入れを記入） 年 月 住所・氏名・ほ場住所 ・ 年 月 ・ 年 月 ・ 調 工 整 計 画（茶製造用） 場 生葉仕入れ重量（kg） 特別認証栽培向け加 乾燥調整仕向け重量 工生葉予定重量（kg） （荒茶量）（kg） 予定出荷先または予定販売先 出荷・販売予定量（荒茶・本茶・茎茶・その他） （㎏） 販売名 荒葉（kg） 所在地 本茶（kg） 茎茶（kg） その他（kg）
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