＜参考様式＞
乾
生産者（乾燥調整者）氏名
番
号
製
住所
住所
氏名
氏名
℡
℡
年 月
燥
茶
生葉仕入れ先（自園あるいは仕入れを記入）
年
月
住所・氏名・ほ場住所
・
年
月
・
年
月
・
調
工
整
計
画（茶製造用）
場
生葉仕入れ重量（kg） 特別認証栽培向け加 乾燥調整仕向け重量
工生葉予定重量（kg） （荒茶量）（kg）
予定出荷先または予定販売先
出荷・販売予定量（荒茶・本茶・茎茶・その他） （㎏）
販売名
荒葉（kg）
所在地
本茶（kg）
茎茶（kg）
その他（kg）