給水装置（新設・移設・改造・撤去・修繕）工事設計書設置場所工事場所 ※　受　付　印あま市木田戌亥３４番地住所　あま市七宝町桂城之堀１番地課　長申込者（表）記　入　例（フリガナ）　ア　マ　タ　ロ　ウ氏名　あ　ま　太　郎設課長補佐係　長主査・主任計年月日 ※ 工事着手年月日 ※ 中間検査年月日 ※ 工事竣工年月日 ※ 竣工検査年月日水 ※ 精年月日器設計者口量算名称及び品名形状・寸法サドル付分水栓給水管 φ 量水器筐係必要事項の記入をする。製造メーカー名 × 単位数量設単価計金額備考径 mm 屋品内給水工事名設計数量精算数量ヵ所ｍ式 mm用材料費使用材料名・形状・メーカー名等できる限り正確に記入をする。竣工検査計　Ａ舗装舗装掘埋埋切断工取壊工削工戻工戻工 t=　cm 人力　・　機械人力　・　機械山砂　・　在来土砕石（RC-40) ｍｍ3 ｍ3 ｍ3 ｍ3 労残土処理工捨場処理工サドル分水工 φ 給水管布設工 φ 給水管継手工 φ ｍ3 ｍ3 ヵ所ｍ口務その他該当のある箇所にはできる限り正確に記入をする。費量水器設置工雑工式式計　Ｂ舗装仮復旧工路舗装本復旧工舗装切断工区画線工面交通整理員 t=　cm t=　cm t=　cm W=　cm ｍ2 ｍ2 ｍｍ人（摘　要）復旧雑費工式計直接工事費計共通仮設費式その諸他経費式（A×1/2+B）×0.25 計合計 ① ① 消費税 ② ② 工事費 ③（①+②） ③（①+②） ※ 分担金 ※ 合過不量水器番号計足 ※は記入しないこと（裏）工事施工箇所附近見取図工事施工指定工事業者名工事着手予定日工事竣工予定日住宅地図など付近がわかりやすいものを貼り付ける。別紙でも可。指定工事店名を記入する。この部分には、平面図・配管詳細図・立面図及び舗装復旧図等を記載する。なお、書ききれない場合は別紙でも可。 ※枠内に書ききれない場合は、別紙に記載すること