給水装置工事申請書局整理番号平成２４年４月２日給水栓種専給水方式レ □直圧式 □直結増圧式分配水岡山市水道事業管理者様工事場所岡山市北区鹿田町二丁目１番１号このたび，上記場所に給水装置工事を申込みます。なお，工事申込みにあたり，岡山市水道条例及び関連規程を守るとともに，第三者から異議の申立てを受けたときは，私方で責任をもって解決いたします。また，水道局に対する諸手続き及び納付金の支払い並びに，払戻金の請求及び受領の権限を下記指定給水装置工事事に委任します。〒703-8282 住申請者所フリガナ氏名岡山市中区平井五丁目４−１オカヤマイチロウ印岡岡山一郎山連絡先（TEL）０８６−１２３−４５６７指定番号指定給水装置工事事業給者住名第０００号給水装置工事主任技術者所岡山市東区西大寺上二丁目７番３６号称水道工事㈱代表者名水道次郎連絡先（TEL）０８６−３２１−７６５４水装置設置私所有の土地へ給水することを同意します。に関水印道水道三郎氏名交番付Ｎｏ．００００号す 1000005 る同岐起工管番号用栓Ｈ23−124 水道番号工事種別新設 □３階直圧式 □受水槽式管種ＤIＰ−ＰＥ口径 φ１００mm 給水栓数８栓給水栓高さ 4.5ｍ接続口径 ― ｍｍメーター口径 20ｍｍ分岐可能戸数φ１３換算戸の内給水戸数戸調定番号接続年月日受付番号接続業者受付年月日開始年月日許可年月日完工年月日検査合格年月日設計審査・検査手数料収入日付印意分私所有の家屋へ給水することを同意します。岐工事監督費収入日付印（）土地住所屋住所所有者氏名家申請者に同じ所有者私所有の給水装置(水道番号分岐本線所有者申請者に同じ氏名住所氏名印 271541 ）から分岐・撤去することを同意します。岡山市北区大供一丁目１番１号㈱日本不動産代表取締役桃太郎日印本印（）内は消費税相当額を示す加入負担金収入日付印（）私所有の土地へ給水管を埋設・撤去することを同意します。通過土地所有者住所氏名岡山市北区大供一丁目１番１号㈱日本不動産代表取締役桃太郎日印本（）内は消費税相当額を示す工事負担金収入日付印（）（）内は消費税相当額を示す所長所長代理所長補佐係長主任担当者工事場所岡山市北区鹿田町二丁目１番１号指定給水装置工事事業者局整理番号水道番号申請者名岡山一郎水道工事㈱ 1000005 屋外（公道）工事主要材料屋内工事主要材料給水装置工事設計書 N （平面図） S=1: 200 ２階建物２階給水材料名水道№241541 PP φ20 L＝3.0m 数量 HIVP φ20 L＝22.5m ④ ③ V20 M20 Y 材料名口径数量メーターボックス直結伸縮ﾕﾆｵﾝ 20 20 20 20 13 1組 1個 25.0ｍ 2.0ｍ 40.0ｍ 1個 7栓 1個１式ＨＩＶＰＸＰＥＰＸＰＥＰヘッダー給水栓給湯機継手材立上り ① ⑤ ⑥ XPEP φ20 L＝2.0m ㈱日本不動産所有管 VP 水道№241542 口径 13 13 ⑦ ② φ50 №271541 M∼ A M∼ B M∼ C 分∼ 分岐位置表示分∼ 分∼ 仕∼ 仕切弁（止水栓）位置表示仕∼ 仕∼ メ−タ−位置表示ホール和室 LDK 玄関 XPEP φ13 L＝10.0m １階平面図 m m m m m m m m m 路面仮復旧面積 m2 路面標示仮復旧 m 路面本復旧面積 m2 路面標示本復旧 m 道路断面図 ※ 鉛筆記入 ⑧ 団地区画図立下り水道№241541 収納洋室廊下私道Ａｓ申請地水道№241542 洋室子供室個人所有管 VPφ50 №271541 Ｖ50 バルコニー DIP-PE ２階平面図配管図番号 φ100 H23−124 12-中基図番号 0901234 位置図工事場所岡山市北区鹿田町二丁目1番1号指定給水装置工事事業者局整理番号申請者名岡山一郎水道工事㈱ 1000005 住宅地図番号水道番号岡山市№１Ｐ12 B−2 都市情報図または住宅地図を使用すること。給水工事センター