証明書交付願（郵送用） - 関西女子短期大学

証明書交付願（郵送用）
✔
関西女子短期大学（該当大学に　印をして下さい）
関西医療技術専門学校
関西福祉科学大学
大学院
所属
生年月日
保健科
学部／研究科
フリガナ
05Ｙ000
学生番号
(昭和・平成)
証明書使用目的
カンサイ
5　月
26
学科／専攻
ハナコ
関西　花子
氏名（在学時）
1986 年
61
(西暦)
申込日：
近畿　花子
改姓名
ローマ字表記
（英文証明書のみ）
5　日卒業／修了（見込）年月
編入学のため（養護教諭免許2種から1種へ）
提出先
4
年
月 10 日
コース
養護・保健
2007　年
3
月
※差し支えのない範囲で記入下さい
◆交付希望の証明書名に○印と枚数を記入して下さい
【大学・短大・専門学校　共通】
【大学】
証明書の種類
在学・在籍期間証明書
健康診断証明書　※在学生のみ発行
卒業証明書・卒業見込証明書
修了証明書・修了見込証明書〔院・専攻科〕
満期退学証明書　〔院（博士）〕
成績証明書
単位取得（見込）証明書
卒業証明書（英文）
修了証明書（英文）　〔院・専攻科〕
成績証明書（英文）
手数料
300円
300円
300円
300円
300円
300円
300円
1000円
1000円
1000円
枚数
1
1
【短大】
【資格/免許取得（見込）証明書】※在学生のみ発行
社会福祉主事任用資格科目履修（見込）証明書
社会福祉士国家試験受験資格
精神保健福祉士国家試験受験資格
保育士資格（※）
栄養士免許証（※）
管理栄養士国家試験受験資格
中学校教諭　「社会」・「保健」（※）
高等学校教諭「公民」・「福祉」・「保健」（※）
養護教諭　・　栄養教諭（※）
【学力に関する証明書】
手数料
300円
300円
300円
300円
300円
300円
各300円
各300円
各300円
枚数
本籍地をご記入下さい⇒
手数料
300円
【資格・免許取得（見込）証明書など】
免許取得見込証明書（幼・保・養・中）
社会福祉主事任用資格科目
履修（見込）証明書
枚数
300円
学力に関する証明書（幼・養・中）
本籍地（都道府県）：〔　〕
中学校教諭　「社会」・「保健」
各300円
各300円
高等学校教諭「公民」・「福祉」・「保健」
養護教諭　・　栄養教諭　・　特別支援学校教諭
各300円
【国家試験受験時の証明書】※卒業生のみ発行
本籍地をご記入下さい⇒
幼稚園教諭免許所有者保育士試験
免除科目専修証明書
300円
保育士養成施設卒業（見込）証明書
300円
本籍地（都道府県）：〔　〕
300円
社会福祉士国家試験受験資格　（※）
精神保健福祉士国家試験受験資格　(※)
300円
栄養士課程単位履修証明書　（※）
300円
管理栄養士課程卒業履修証明書　（※）
300円
保育士養成課程修了（見込）証明書
300円
その他（授与証明書等を含む）
本籍地(都道府県)：〔　兵庫県
郵送先
300円
〕
1
手数料枚数
円
〒　－
電話番号
■■■―●●●●-△△△△
(日中連絡可能な番号)
※ご本人様の自宅住所をご記入下さい
すべて
すべて
その他
速達
簡易書留
証明書の封入方法
郵便種別
普通・
・
まとめて封入別々に封入（
（希望に○）
(希望種類に○）
(普通料金+\280)
(普通料金+\310)
）
発行手数料の合計（Ａ）：￥　900
郵送料（Ｂ）：￥　372
同封切手金額合計（A＋B）：￥　1272
(本人宛に限る)
●証明書交付手続きに必要なもの（下記内容物が同封されているかご確認の上、☑印をしてご送付下さい。）
1 証明書交付願（郵送用）
本書類。太枠内について漏れなく記入されているかご確認下さい。
2 証明書発行手数料
上記（Ａ）欄に記載された金額分の郵便切手をご送付下さい。
3 返送用送料
※
※
上記（Ｂ）欄に記載された金額分の郵便切手をご送付下さい。
4 本人確認書類コピー
※切手の組み合わせは自由ですが、
手数料と送料が分かれるように
ご用意下さい。
運転免許証、健康保険証、ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ等（改姓の場合は、戸籍抄本）のコピーをご送付下さい。
＊以下教務部使用欄
№
割印
発行番号
№
発行番号
割印
№
1
3
5
2
4
6
切手種類
入金日
発送日
発行日
受付日
受付者
発行番号
身分証明種類
運転免許証
保険証
戸籍抄本（謄本）
他(　)
割印
 確認者

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