郵 送 に よ る 転 出 届 ◎ 下記のとおり、転出について届出しますので、転出証明書を交付願います。 届 出 日 平成 年 月 日 （転出先の市区町村に住み始めた日をご記入ください。） 転出年月日 平成 （この届出用紙を書いた日付をご記入ください。 ） 年 月 日 ※ 届出日より 15 日以上経過している場合は、届出の遅れた理由書（任意様式）と居住の開始 を証明する資料（写）の添付が必要です。 ◆前住所（四万十市に住民登録をしていた住所及び世帯主名をご記入ください。） 高知県四万十市 フ リ ガ ナ 四万十市 での世帯 ） 主 氏 名 アパート・マンション名等（ ◆四万十市外に転出する方の氏名・生年月日・性別（今回、異動する方のみをご記入ください。） フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 生 男・女 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 生 男・女 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 生 男・女 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 生 男・女 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 生 男・女 世帯主が転出した後も、引き続き四万十市にお住まいになる方 がいる場合、新しい世帯主の方の氏名を記入してください。 フリガナ 氏 名 ◆新住所（転出先の新しい住所及び世帯主名をご記入ください。 ） 市 区 郡 都 道 府 県 区 町 村 新住所での世帯主氏名 アパート・マンション名等（ ） ◆あなた様の本籍地はどこですか。（現在の本籍地をご記入ください。） 都 道 府 県 ◆届 市 区 郡 区 町 村 筆 頭 者 氏 名 出 人（転出者本人が記入してください） ※ 代理人の場合は、転出者本人からの委任状が必要です。 ㊞ ご 連 絡 （ 先 ・ 自宅 ） ・勤務先 ・ 携帯電話 あなた様の自筆で御署名と御捺印をしてください。 （書類に不備があった場合に連絡することがあり ますので、平日午前 8 時 30 分∼午後 5 時 15 分の 間、連絡のつく電話番号をご記入ください。） ● 送 付 先 ：〒787-8501 高知県四万十市中村大橋通四丁目１０番地 四万十市 市民課市民係 ● 問合せ先：電話番号 ０８８０−３４−１１１３（市民課直通） ◎ 裏面もご参照ください。 ■ 郵送による「転出届」をされる方へ この申請書と一緒にお送りいただくもの ① 届出人の本人確認書類のコピー 【１点で確認できる書類】 官公署が発行した証明書等で顔写真付きのもの（運転免許証・住民基本台帳カード（顔写真付き） ・ パスポート等） 【２点で確認できる書類】 健康保険証・年金手帳・年金証書・介護保険証等 ② 返信用封筒…転出証明書をお送りするため届出人の転出先住所、氏名を明記し、切手を貼ったもの ③ 四万十市の国民健康保険加入者の方は「国民健康被保険者証」、を返還してください。 ④ 印鑑登録されている方は「印鑑登録証」を返還してください。 １．申請書（この用紙） ２．返信用封筒 ※切手を貼り、届 出人の住所地 を書いておい てください。 ････････ ････････ ････････ ※運転免許証・パスポ ート等のコピーを お願いします。 四万十市役所 市民課 行 ※押印、電話番号をお 忘れなきよう願い ます。 △○ 市○市×× 地 五六 ○△ ○県 ○一 ○二 一三 二番 三四 - ･･･････････････ ･･･････････････ ･･･････････････ 様 ････････ □男 ････････ ○山 ････････ 切手 切手 8501 高知県四万十市中村大橋通四丁目一〇番地 7 8 7 郵送による転出届 ････････ ････････ ････････ 同 封 ３．身分証明書
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