Complicanze degli accessi vascolari: il monitor di dialisi NEFROLOGIA INTERVENTISTICA Seminario: complicanze accessi vascolari Roma 10 Maggio 2014 Matteo Baldinelli Efficienza dialitica Metodica – – – HDB HDF HF Durata Eparinizzazione Flussi – – QB QD Emodializzatore – – Membrana Superficie Accesso vascolare – – – FAV PAV CVC Kt/v ionico - Dialisanza ionica Il coefficiente di diffusione di Na+ e Urea attraverso la membrana dialitica è comparabile (1) La clearance dell’urea può essere calcolata dalla determinazione indiretta della concentrazione ionica del dializzante (2) (1) Babb A. Chem Eng Progr Ser 1968; 84, 64, 59-68 (2) Steil H.ASAIO J 1993; 39(3): M348-52 Kt/v ionico - Dialisanza ionica E’ possibile calcolare la clearance dell’urea misurando la Conducibilità dializzante in uscita dopo aver variato la conducibilità del dializzante in ingresso (3) L’errore di tale misurazione (OCM) è 5% (4) - (5) (3) Khulmann U. JASN 1998; 9: 298°-299A - NDT 2000; 15(9): A133 - NDT 2001; 16: 1053-1058 Di Filippo S. JASN 1998: 9: 299° - Kidney Int 2001; 59: 774-782 (4) Goldau R. Artif Organs 2002; 26(4) 321-32 (5) Ahrenholz P. Blood Purif 2011; 32: 271-277 Kt/v ionico - Impostazioni Volume distribuzione Urea – Watson –% UF, QB, QD costanti HCT (solo per OCM, lo può rilevare da BVM) Monoago – OCM: non possibile – Diascan: non validata la precisione Kt/v ionico - OCM /Diascan Clearance Ionica (Cl ioni correl. Cl Urea) [Na plasmatico] (Controllo flusso intra/extra cellulare) Conducibilità plasmatica (Controllo flusso intra/extra cellulare) Bilancio ionico (correlato a bilancio Na) Volume depurato (Vol. H2O corpo privo di soluti b.p.m.) Kt/v ionico (Vol. depurato / V distrib. Urea) Range Precisione Risoluzione 0 - 500 ml/min ± 6 / 7 ml/min 1 ml/min 130 - 160 mmo/l ± 3 mmol/l 1 mmol/l 13 - 16 mS/cm ± 0,05 mS/cm 0,01 mS/cm -800 +800 mmol ± 25 mmol 1 mmol 0 - 200 lt ± 2 lt 0,1 lt 0-3 Limiti: QB 200-500 ml/min – QD 300-800 ml/min – HD DN ? – T 30 - 45 °C – Conduc. 13 -16 mS/cm 0,01 OCM DIASCAN A.Q. maschio 72 aa altezza 1,68 m Peso secco 130 Kg: V urea 58 Massa magra 70 Kg: V urea 38 Ricircolo dell’accesso vascolare Ricircolo: attacco “a pieno” Se vi è ricircolo il sangue nell’agofistola “arterioso” si emodiluisce con la soluzione fisiologica dell’agofistola “venoso” e quindi appare più “chiaro” Ricircolo: BTM Misura del ricircolo dell’accesso vascolare per termodiluzione bolo T (+ o - 3 °C): Variazione T dialisato si trasmette su linea V e, se ricircolo, anche su linea A Ricircolo – – – <10%: 10-20% >20% C-P C-P o FAV/PAV: +0- QB 100 ml/min ricircolo accesso vascolare T corporea (stabilità cardio-vascolare) Limiti – No: HF, CVC, Ago singolo Tecnica – T ambiente impostata e fissa - non coprire linee sangue - QB < 100 ml/min Precisione: – – T FAV: ± 0.5 °C - T corporea: ± 0.2 °C Misura ricircolo: ± 2% (Errore: 0.08 °C con QB 100 ml/ min- 0.03 °C con QB 300 ml/min) EDTNA Journal 1992 Ricircolo: Glucose infusion test Eventuale aumento glicemia linea A dopo bolo di glucosio in linea V Prelievo sangue basale arterioso (A) QB 300 ml/min Bolo di 5 ml Glucosata 20% nel pozzetto venoso Prelievo da port arterioso (B) per 4” tre 13” e 17” dal bolo Si misura triplice glicemia con refrattometro Se B = A Ricircolo no Se B > A Ricircolo si (equazione di regressione 0.046 x (B-A) + .07) (GIN vol 16 n 1, 1999/pp 94-100 – A. Magnasco, S. Alloatti, P. Solari) (GIN vol 16 n 1, 1999/pp 94-100 – A. Magnasco, S. Alloatti, P. Solari) Ricircolo: Emoconcentrazione BVM Hemoscan Misura la variazione della velocità acustica Misura l’assorbimento ottico Volume ematico 55-110% Precisione 1,7% Volume ematico -40 +10 % -Precisione ± 3% Q FAV Q FAV: Test di Bonforte QBST 224 pz per 18 mesi Per stenosi inflow Tecnica – Entro 1 h di HD – Limiti PA -250 mmHg PV +250 mmHg – QB 400 ml/min – Braccio supino: Registrare PA e PV – Braccio a 90° per 30”: Test positivo se PA >250 ml/min G. Bonforte NDT (2010) 25: 1943-1949) Q FAV ( test di emodiluzione Hb e HCT) A novel simple hemoglobin dilution technique to measure hemodialysis vascular access flow 30 pazienti comparato con UDT (Transtonic) Tiranathanagul K. Kidney Int. 2008 May;73(9):1082-6 Altri parametri Pressioni e Flussi Emogas analisi PA K+ Na+ Ca++ pH – – – Tratto FAV pre agofistola Q FAV Mal posizionamento agofistola PV (VAM) – – – Tratto FAV post agofistola Emoconcentrazione da ricircolo Mal posizionamento agofistola TMP – Emoconcentrazione: UF o ricircolo FAV – – Q FAV Malposizionamento agofistola HCO3- QB HCT Conclusioni Q FAV – – – – – Kt/v ionico (OCM – Diascan) Test bonforte Test emodiluzione (Hb, HCT) QB Pressione “arteriosa” di aspirazione Ricircolo FAV – – – – “Attacco a pieno” BTM Glucose Infusion Test Emoconcentrazione (BVM – Hemoscan) Stenosi Inflow – Pressione “arteriosa” di aspirazione Stenosi Outflow – Pressione “venosa” di rientro Fine Willem Johan Kolff 1941 To day
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