Alla c.a. del/la Dr./D.ssa RICHIESTA FARMACI RIPETITIVI.

Alla c.a. del/la Dr./D.ssa ___________________
RICHIESTA FARMACI RIPETITIVI.
(scrivere in stampatello)
Io sottoscritto/a _______________________, nato/a il _____________ tel./cell. nr.
_____________________in data ________________richiedo quanto segue:
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
_________________________________________________
Alla c.a. del/la Dr./D.ssa ___________________
RICHIESTA FARMACI RIPETITIVI.
(scrivere in stampatello)
Io sottoscritto/a _______________________, nato/a il _____________ tel./cell. nr.
_______________________in data ________________richiedo quanto segue:
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
FARMACO: Nr. _____confezioni di ___________________________ mg ________
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