L`adattamento cinematografico

RICHIESTA OJSOMMJNISTRAZIONE DfFARMACI
(DA COMPILARE A CURA DEI GENITOR. DELl'ALUNNO E CONSEGNARE AL DIRIGENTE
SCOLASTICO ElO Al DIRIGENTE UOSECS)
1sottoscritti : .
(nome e cognome madre),
_
(nome e cog nome padre ),
_
genitori di :
(nome e cognome figlio),
_
natoa,
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residente a
frequentante
la classe
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della Scuo/a
essendo iI minore affetto da
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e cOl}stalata Ya¢sb1uta necessita, chi~aono 'Ia somministrazic;me ih ambito ed oratio sco/astico'dei
farmaci come da.aflegata prescrizione medica rilasciata
Con la presente si acconsente al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del
D./gs 196103(i dati sensibili sono i dati idonei a rive/are 10 stato di sa/ute delle persone).
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.Allegsito n.2 .
PRESCRJZJONE DEL MEDICO CURANTE - SOMMJNISTRAZJONE OJFARMACI
(da compi/are in stampatel/o a cura de/ pediatra di famiglia, medico di medicina
genera/e,speciaJista)
Vista fa richiesta de; gen;tori. constatata ,'asso/uta necessita di somministrazione in caso di emergenza
di specifico farrnaco. che non richiede iI possesso di cognizioni specialistiche da parte del personale scolastico disponibi/e.
Cognome e Nome dell'Alunno
_
data di nascita
via abitazione,
_
scuo/a
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sita in via
telefono,
affetto da
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_
in caso def:!apreseriza dei seguenti sintomi.
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IN CASO
OJ URGENZA
in caso della presenza dei seguenti sintomi,
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si prescrive la somministrazione del seguente farmaco (nome commerciale del farmaco)
modalita di somministrazione orario e dosi :
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contattare le'p~tsone secondo I'ordine"di priorita sotto indicato:
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m lKU A~~l:STbN.z;A VOMICILIARE E RESIDENZIALE
PROPOSTA DI ATIN AZIONE MMGIPLS
CognomeL-------~============~~~~====================~--~se~s~so~I~1
Luogo e data di nascita
Indirizzo
Tel L-I__
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Coclicefiscale 1--
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Cronico 0 Acuto 0
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Disabile
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Civile
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Tot'll.e
MedicQ
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Quindicinale
0
MensiIe
0
Patologie concomitanti
Prestazioni richleste
Infermieristiche (specitlcare)
Riabilitative (specificate)
Consulenze specialistiche (da prescrivere Stl ricettario regionale)
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Assistenza sociale
Indicazioni e raccomandazioni assistenziali:
Utilizzo presidi I ausili
Terapia
Le condizioni cardiocircolatorie del soggetto non controindicano gli interventi di fisiokinesiterapia
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Data:
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