Ufficio degli anziani e delle cure a domicilio Data della richiesta: ………. RICHIESTA DI CONTRIBUTO CANTONALE PER LE SPESE DI MANTENIMENTO A DOMICILIO DI PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI – AIUTI DIRETTI Dati personali della persona non autosufficiente Cognome: ………………………………………. Nome: ...……………………………………. Via e numero: ………………………………….. NAP: ……………………………………….. Domicilio: ……………………………………….. Tel.:………………………………………….. Nome e nr. di tel. della persona di riferimento:………………………………………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ IMPORTANTE! INDICARE IN MODO COMPLETO IL NOME E IL NUMERO DEL CONTO CORRENTE DEL RICHIEDENTE (CON CODICE IBAN SE SI TRATTA DI UN CONTO CORRENTE BANCARIO) SUL QUALE VERSARE IL SUSSIDIO IN CASO DI CONCESSIONE: Conto Corrente Postale:……………………………………………………………………………………. Conto Corrente Bancario: (codice IBAN) :……………….…….......................................................... Nome e luogo della banca:…………………………………………………………………………………. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sesso: m f Nazionalità: …………………………….. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Data di nascita: ………………………… Numero AVS: …………………………… ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Stato civile: celibe/nubile divorziato/a sposato/a separato/a vedovo/a da sempre da .......... anni ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Residente nel cantone Ticino: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beneficiario di AGI: Se sì, di grado: sì1 esiguo no2 non ancora trascorsi 12 mesi dall'invalidità medio elevato ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beneficiario di PC3: sì no ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- All’interno della sua economia domestica ci sono altre persone che beneficiano del Contributo di mantenimento a domicilio? sì no Beneficiario di un contributo giornaliero versato dalla Cassa malati: no ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Se sì, indicare a quanto ammonta: sì fr. …….... giornalieri per ………. giorni ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beneficiario di rimborsi PC per spese infermieristiche : sì no fr …………… annui ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beneficiario di rimborsi PC per aiuto domestico: sì no fr …………… annui ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Frequenta un istituto o un centro diurno: sì no Se sì: Nome dell'istituto o centro: …..…………………………………………………. Frequenza annuale prevista per l’anno in corso: no. giorni ………. no. notti ………. Ore di frequenza giornaliera: ………../al dì 1 allegare decisione di concessione dell'Assegno per grandi invalidi (AGI). allegare decisione di rifiuto dell'Assegno per grandi invalidi (AGI). 3 allegare tabella di calcolo della Prestazione complementare (PC), anche se rifiutata. Nel caso in cui non siate ancora in possesso delle decisioni di AGI e PC, inviate comunque il presente formulario al nostro ufficio e completate la documentazione al più presto (vedi paragrafo “inizio e fine del sussidio” sul retro). 2 Ufficio degli anziani e delle cure a domicilio COMPOSIZIONE DELL'ECONOMIA DOMESTICA Nr. di persone che abitano nell'economia domestica (compreso il beneficiario): ………………….. Indicare pf il grado di parentela rispetto al beneficiario e i nomi delle altre persone dell'economia domestica: coniuge/convivente figlio/a genitore/suocero/a fratello/sorella genero/nuora nipote altro parente altro non parente badante ………………………. ………………………. .……………………… …………….………… .………………..……. …………………….… ………………..…….. .………………….….. ………………………. ……………….……… …………………..….. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Eventuale descrizione della composizione dell'economia domestica ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Osservazioni: ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. CHI SI OCCUPA DELL'ASSISTENZA? No di persone che prestano l'assistenza: ………………….. Indicare pf il grado di parentela rispetto al beneficiario, nome e cognome: coniuge/convivente ……………………… figlio/a ……………………… ……………………… genitore/suocero/a ……………………… ……………………… fratello/sorella ……………………… ……………………… genero/nuora ……………………… ……………………… nipote ……………………… ……………………… altro parente ……………………… ……………………… altro non parente ……………………… ……………………… badante ……………………… ……………………… infermiere SACD4 ……………………… ……………………… aiuto domestico SACD4 ………………… ……………………... aiuto domestico ……………………... Luogo e data: ……………………………… ……………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Firma: …………………………………………….. DA RITORNARE A: Ufficio degli anziani e delle cure a domicilio, viale Officina 6, 6501 Bellinzona Importante: INIZIO E FINE DEL DIRITTO (art.31 Regolamento d’applicazione della Legge sull’assistenza e cura a domicilio): 1 Nel caso in cui le condizioni previste per la sua concessione siano adempiute il diritto all’aiuto diretto nasce il primo giorno del mese in cui è stata presentata la richiesta per iscritto, se la documentazione necessaria è completata entro 6 mesi; altrimenti il contributo è concesso, se le condizioni previste per la sua concessione sono adempiute, a partire dal momento in cui la documentazione è completa. 2 Il diritto all’aiuto diretto si estingue al momento in cui viene a mancare lo scopo per cui è stato concesso, segnatamente in caso di collocamento o di decesso della persona. 4 Servizio assistenza e cura a domicilio
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