Sog: The Secret Wars of America`s Commandos in Vietnam

postaprotezione sicura
Dichiarazione di buono stato di salute
Riservato all’Assicurando (compilare in stampatello)
Cognome........................................................................................... Nome.................................................................... Sesso M 
F
Data e luogo di nascita...................................................................................................................................Prov.......................................
Residente in....................................................................Via...................................................................................................N...................
Cap...................................................... Località.......................................................................................................................Prov..............
Codice fiscale:
Dichiarazioni dell’Assicurando
AVVERTENZA: Prima della sottoscrizione della presente “Dichiarazione di buono stato di salute” l’Assicurato deve verificare
l’esattezza delle dichiarazioni riportate nello stesso.
Ai fini della validità della presente copertura assicurativa, io sottoscritto ...................................................................................dichiaro di:
- non avere avuto una malattia che richiedesse un ricovero in ospedale, un trattamento medico o farmacologico di durata superiore
ad un mese negli ultimi 5 anni;
- non usufruire o non aver usufruito di esenzione totale dal pagamento del ticket sanitario per malattie invalidanti croniche o rare;
- non essere titolare di una pensione di invalidità pari o maggiore al 20% per infortunio o malattia;
- non essere stato assente dal lavoro per malattia più di tre settimane consecutive negli ultimi cinque anni;
- non dovermi sottoporre ad interventi chirurgici od accertamenti sanitari nel corso dei prossimi 6 mesi.
L’Assicurato dichiara inoltre di:
- non aver avuto in passato contratti di assicurazione per gli stessi rischi con altra impresa di assicurazione per i quali la stessa abbia
esercitato la facoltà di disdetta;
- aver preso visione del Fascicolo Informativo relativo al contratto e del testo delle Condizioni di Assicurazione, in particolare di
quanto riportato agli Art. 5 (Persone assicurabili - Limiti assuntivi), Art. 6 (Persone non assicurabili) e Art. 9 (Esclusioni).
L’Assicurato dichiara, ai sensi degli Artt. 1892 e 1893 del Codice Civile, che le notizie contenute nella presente
Dichiarazione di buono stato di salute, che forma parte integrante del contratto, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto
alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
Firma Assicurato ...........................................................................
(o di chi esercita la potestà in caso di minore)
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SENSIBILI
Preso atto dell’Informativa privacy, resa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, presto il consenso al trattamento dei miei dati personali sensibili per la gestione e liquidazione del sinistro.
Firma Assicurato ...........................................................................
(o di chi esercita la potestà in caso di minore)
Riservato all’Ufficio Postale (compilare prima della consegna all’Assicurando)
Uff. Postale di..............................................Frazionario..............................................Tel...................................Fax....................................
Addetto Uff. Postale Cognome....................................................................................Nome........................................................................
Data e timbro dell’Ufficio Postale
N° Polizza ................................................................
Copia per Poste Assicura S.p.A.
Mod. 0066 Ed. 22 settembre 2011
L’Assicurato dichiara inoltre di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e/o visitato,
nonché altre persone, strutture ospedaliere, case di cura, azienda sanitarie ai quali l’Assicuratore credesse, in ogni tempo, di
rivolgersi per ottenere informazioni, referti, cartelle cliniche e documentazione sanitaria in genere, acconsentendo in particolare che tali informazioni ed atti sanitari siano dall’Assicuratore stesso comunicati e sottoposti all’esame di persone o enti nei
limiti delle necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative.
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Dichiarazione di buono stato di salute
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AVVERTENZA: Prima della sottoscrizione della presente “Dichiarazione di buono stato di salute” l’Assicurato deve verificare
l’esattezza delle dichiarazioni riportate nello stesso.
Ai fini della validità della presente copertura assicurativa, io sottoscritto ...................................................................................dichiaro di:
- non avere avuto una malattia che richiedesse un ricovero in ospedale, un trattamento medico o farmacologico di durata superiore
ad un mese negli ultimi 5 anni;
- non usufruire o non aver usufruito di esenzione totale dal pagamento del ticket sanitario per malattie invalidanti croniche o rare;
- non essere titolare di una pensione di invalidità pari o maggiore al 20% per infortunio o malattia;
- non essere stato assente dal lavoro per malattia più di tre settimane consecutive negli ultimi cinque anni;
- non dovermi sottoporre ad interventi chirurgici od accertamenti sanitari nel corso dei prossimi 6 mesi.
L’Assicurato dichiara inoltre di:
- non aver avuto in passato contratti di assicurazione per gli stessi rischi con altra impresa di assicurazione per i quali la stessa abbia
esercitato la facoltà di disdetta;
- aver preso visione del Fascicolo Informativo relativo al contratto e del testo delle Condizioni di Assicurazione, in particolare di
quanto riportato agli Art. 5 (Persone assicurabili - Limiti assuntivi), Art. 6 (Persone non assicurabili) e Art. 9 (Esclusioni).
L’Assicurato dichiara, ai sensi degli Artt. 1892 e 1893 del Codice Civile, che le notizie contenute nella presente
Dichiarazione di buono stato di salute, che forma parte integrante del contratto, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto
alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
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(o di chi esercita la potestà in caso di minore)
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Preso atto dell’Informativa privacy, resa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, presto il consenso al trattamento dei miei dati personali sensibili per la gestione e liquidazione del sinistro.
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N° Polizza ................................................................
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Mod. 0066 Ed. 22 settembre 2011
L’Assicurato dichiara inoltre di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e/o visitato,
nonché altre persone, strutture ospedaliere, case di cura, azienda sanitarie ai quali l’Assicuratore credesse, in ogni tempo, di
rivolgersi per ottenere informazioni, referti, cartelle cliniche e documentazione sanitaria in genere, acconsentendo in particolare che tali informazioni ed atti sanitari siano dall’Assicuratore stesso comunicati e sottoposti all’esame di persone o enti nei
limiti delle necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative.
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- non avere avuto una malattia che richiedesse un ricovero in ospedale, un trattamento medico o farmacologico di durata superiore
ad un mese negli ultimi 5 anni;
- non usufruire o non aver usufruito di esenzione totale dal pagamento del ticket sanitario per malattie invalidanti croniche o rare;
- non essere titolare di una pensione di invalidità pari o maggiore al 20% per infortunio o malattia;
- non essere stato assente dal lavoro per malattia più di tre settimane consecutive negli ultimi cinque anni;
- non dovermi sottoporre ad interventi chirurgici od accertamenti sanitari nel corso dei prossimi 6 mesi.
L’Assicurato dichiara inoltre di:
- non aver avuto in passato contratti di assicurazione per gli stessi rischi con altra impresa di assicurazione per i quali la stessa abbia
esercitato la facoltà di disdetta;
- aver preso visione del Fascicolo Informativo relativo al contratto e del testo delle Condizioni di Assicurazione, in particolare di
quanto riportato agli Art. 5 (Persone assicurabili - Limiti assuntivi), Art. 6 (Persone non assicurabili) e Art. 9 (Esclusioni).
L’Assicurato dichiara, ai sensi degli Artt. 1892 e 1893 del Codice Civile, che le notizie contenute nella presente
Dichiarazione di buono stato di salute, che forma parte integrante del contratto, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto
alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
Firma Assicurato ...........................................................................
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L’Assicurato dichiara inoltre di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e/o visitato,
nonché altre persone, strutture ospedaliere, case di cura, azienda sanitarie ai quali l’Assicuratore credesse, in ogni tempo, di
rivolgersi per ottenere informazioni, referti, cartelle cliniche e documentazione sanitaria in genere, acconsentendo in particolare che tali informazioni ed atti sanitari siano dall’Assicuratore stesso comunicati e sottoposti all’esame di persone o enti nei
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