Devilman: 1

COMANDO P.L. sportello
PRESENTATO IN DATA _______________
MATR._______ (FIRMA)_______________
NOTE SEGRETERIA COMANDO
PROT N.
DEL
-----------/HP/
SCADENZA ____________
Al Sig. Sindaco
Comune di
COLOGNO MONZESE
OGGETTO: Richiesta di autorizzazione per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio delle persone
con capacità di deambulazione sensibilmente ridotta ai sensi dell’art. 188 del D.Lgs
188/92 - Codice della Strada – e dall’art. 381 del DPR 495/92 – Regolamento di esecuzione
al CdS -
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________
Nato/a a ____________________________________________ Prov. (___) il ___________
Residente a COLOGNO MONZESE in via _____________________________________ n. ____
tel. Abitazione _______________________ cell _____________________________
BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE ALLA PROPRIA RICHIESTA

Chiede il rilascio del contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone
invalide (art. 381 DPR 495/92) e a tal fine dichiaro di essere affetto/a da patologie che determina una
capacità di deambulazione sensibilmente ridotta PERMANENTE
A tale scopo allego:





copia documento d’identità
copia del verbale della Commissione Sanitaria per l’accertamento condizioni handicap (INPS o
ASL) attestante lo status di invalidità civile (art. 3° comma 3°) oppure attestante la dicitura
"sussistono i requisiti per il rilascio dello speciale contrassegno
Certificato originale rilasciato dall’ASL attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381
DPR 495/92) (Per disabilità temporanea);
N. 2 fotografie formato tessera (DPR 30/07/12 – n. 151)
Chiede il rinnovo del contrassegno invalido n. ___________ con validità di 5 anni
A tale scopo allego:




copia documento d’identità
Contrassegno in scadenza (vedi nota n. 3)
Certificato originale rilasciato dal medico curante che esplicitamente conferma il persistere
delle condizioni sanitarie che hanno determinato il rilascio del contrassegno;
N. 2 fotografie formato tessera (DPR 30/07/12 – n. 151)

Chiede il rilascio del contrassegno invalido con validità inferiore di 5 anni
A tale scopo allego:






copia documento d’identità
Contrassegno in scadenza (vedi nota n. 3)
Certificato originale rilasciato dal medico curante che esplicitamente conferma il persistere
delle condizioni sanitarie che hanno determinato il rilascio del contrassegno;
N. 2 fotografie formato tessera (DPR 30/07/12 – n. 151)
N. 2 marche da bollo da € 16,00
Chiede il rinnovo del contrassegno invalido n. ___________ con validità inferiore a 5 anni
A tale scopo allego:






copia documento d’identità
Contrassegno in scadenza (vedi nota n. 3)
Certificato originale rilasciato dall’ASL attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381
DPR 495/92);
N. 2 fotografie formato tessera (DPR 30/07/12 – n. 151)
N. 2 marche da bollo da € 16,00
Chiede il DUPLICATO contrassegno n. ___________ rilasciato in data_____________ con scadenza
____________________ per _______________________________________________
A tale scopo allego:




copia documento d’identità
N. 2 fotografie formato tessera (DPR 30/07/12 – n. 151)
In caso di furto/smarrimento originale denuncia
N. 2 marche da bollo da € 16,00
La richiesta va consegnata e ritirata all’ufficio Polizia Locale di Cologno Monzese in via Sormani n. 1 nei
seguenti orari:
da Lunedì a sabato dalle ore 9.00 alle ore 12.30
martedì dalla ore 9.00 alle ore 18.00
Per appuntamento: 0225308344 Commissario Aggiunto Biscotti
La informiamo, ai sensi dell’art. 13 del lgs 196/03 recante disposizioni a tutela delle persone rispetto al
trattamento dei dati personale, che i dati da Lei forniti, saranno trattati nel rispetto degli obblighi di
legge. Il titolare del Trattamento è il Comune di Cologno Monzese.
Cologno Monzese, lì ____________________
IL RICHIEDENTE
NOTE
1. Il contrassegno viene rilasciato dal Comune di residenza.
2. Il rinnovo del contrassegno va richiesto almeno 10 giorni prima della scadenza.
3. I contrassegni scaduti o illeggibili vanno restituiti all’ufficio preposto all’atto della presentazione della
domanda di rinnovo o duplicato.

Download Report