Storia di Roma dalla sua fondazione. Testo latino a fronte: 2

MODULO
Iscrizione al
CAMPIONATO NAZIONALE di JUDO CSI 2014
Salsomaggiore Terme (PR)
Sabato 3 e domenica 4 maggio 2014
(come da programma scaricabile dal sito www.judoanaunia.it/eventi)
Compilare il seguente modulo e consegnarlo entro il 22 aprile 2014 in palestra oppure nella bussola
delle lettere del Sig. Gianluca Calliari in Via dei Cini 17 Segno di Taio.
Per la partecipazione alla finale del CN CSI di JUDO 2014 il 3-4 maggio 2014 a
Salsomaggiore Terme (PR) è obbligatorio per le sole categorie agoniste aver partecipato alla
fase Provinciale del 9 febbraio 2014.
Quota iscrizione di:
€ 11,00 (undici/00) per categorie da Fanciulli a Juniores
€ 16,00 (sedici/00) per categorie Senior e Master
da versarsi alla consegna del modulo nei termini sopra
Atleta (Nome Cognome)
_________________________________________________
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
___ / ___ / ___________
Peso effettivo in mutande (Kg)
____ , __
Cintura (colore)
____________
Con la presente vogliate prendere nota dell’iscrizione di mio/a figlio/a alla gara sopra descritta e
dichiaro che i dati da me forniti sono veritieri.
Firma (genitore se atleta minorenne) ________________________________________

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