Foglie di tè

A tutti i Direttori dei DAI
e p.c.
Al Direttore Generale
DIREZIONE SANITARIA
LORO SEDI
Prot. 6163 del 20.10.2014
Oggetto: procedura aziendale per la segnalazione di eventi avversi, quasi eventi (near
miss) e dei problemi organizzativi – INCIDENT REPORTING.
La presente circolare ed integra la procedura diffusa con nota 439_2014 avente ad oggetto
PROCEDURA AZIENDALE SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA – adempimenti ex
DM 11.12.2009.
In particolare, con la presente si chiede alle SS.LL. di diffondere a tutti gli operatori del DAI
(medici, infermieri, amministrativi ecc) la Scheda di incident reporting allegata.
L’incident reporting (IR) è la segnalazione spontanea e volontaria (al contrario degli eventi
sentinella di cui alla citata nota 439_2014) degli eventi avversi (EA), dei quasi eventi (near miss o
eventi senza danno) e dei problemi organizzativi di cui l’operatore viene a conoscenza nello
svolgimento delle proprie attività professionali presso la struttura di afferenza.
Il sistema IR è una modalità di raccolta strutturata di tali segnalazioni con lo scopo di fornire
all’organizzazione stessa, una base di analisi per poter predisporre strategie e azioni di correzione e
miglioramento onde prevenirne la ricorrenza, rappresentando uno strumento fondamentale per
definire il profilo di rischio di un contesto e tradurre nel concreto il concetto di "apprendere
dall’errore". Questo sistema, nato in contesti differenti, aereonautico, militare e industriale, è stato
introdotto da alcuni anni nei sistemi sanitari adattandolo alle specificità delle organizzazioni
sanitarie, con l’obiettivo di migliorare la sicurezza del paziente.
I professionisti che si trovano coinvolti in un incidente possono porre il caso all’attenzione
dell’organizzazione in cui prestano opera tramite l’apposita scheda di segnalazione, anche in modo
anonimo: le finalità sottese al sistema di IR non sono punitive ma di miglioramento.
Le segnalazioni raccolte sulla scheda possono essere inviate via fax al 3551 all’attenzione della
dott.ssa Cuccaro ovvero via mail all’indirizzo [email protected] o, infine, consegnate pro
manibus in direzione sanitaria. Le informazioni raccolte resteranno confidenziali e saranno
archiviate anonimamente e analizzate per mappare e qualificare i rischi all’interno della struttura
sanitaria. Alla diffusione della scheda, disponibile su intranet alla voce MODULISTICA, seguiranno
incontri di sensibilizzazione con i Referenti Rischio Clinico da Loro individuati e la definitiva
implementazione del sistema di raccolta, che prevede una sezione aggiuntiva a cura del
responsabile di U.O., che sarà sistematizzata successivamente.
Certi della Loro collaborazione, porgiamo distinti saluti.
Il Referente Rischio Clinico per la Direzione
Dott.ssa Patrizia Cuccaro
F.to
Il Direttore Sanitario Aziendale
Dott. Gaetano D’Onofrio
F.to
Direzione Sanitaria Rischio Clinico - 081.7464373, fax 081.7463551, [email protected]

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