A tutti i Direttori dei DAI e p.c. Al Direttore Generale DIREZIONE SANITARIA LORO SEDI Prot. 6163 del 20.10.2014 Oggetto: procedura aziendale per la segnalazione di eventi avversi, quasi eventi (near miss) e dei problemi organizzativi – INCIDENT REPORTING. La presente circolare ed integra la procedura diffusa con nota 439_2014 avente ad oggetto PROCEDURA AZIENDALE SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA – adempimenti ex DM 11.12.2009. In particolare, con la presente si chiede alle SS.LL. di diffondere a tutti gli operatori del DAI (medici, infermieri, amministrativi ecc) la Scheda di incident reporting allegata. L’incident reporting (IR) è la segnalazione spontanea e volontaria (al contrario degli eventi sentinella di cui alla citata nota 439_2014) degli eventi avversi (EA), dei quasi eventi (near miss o eventi senza danno) e dei problemi organizzativi di cui l’operatore viene a conoscenza nello svolgimento delle proprie attività professionali presso la struttura di afferenza. Il sistema IR è una modalità di raccolta strutturata di tali segnalazioni con lo scopo di fornire all’organizzazione stessa, una base di analisi per poter predisporre strategie e azioni di correzione e miglioramento onde prevenirne la ricorrenza, rappresentando uno strumento fondamentale per definire il profilo di rischio di un contesto e tradurre nel concreto il concetto di "apprendere dall’errore". Questo sistema, nato in contesti differenti, aereonautico, militare e industriale, è stato introdotto da alcuni anni nei sistemi sanitari adattandolo alle specificità delle organizzazioni sanitarie, con l’obiettivo di migliorare la sicurezza del paziente. I professionisti che si trovano coinvolti in un incidente possono porre il caso all’attenzione dell’organizzazione in cui prestano opera tramite l’apposita scheda di segnalazione, anche in modo anonimo: le finalità sottese al sistema di IR non sono punitive ma di miglioramento. Le segnalazioni raccolte sulla scheda possono essere inviate via fax al 3551 all’attenzione della dott.ssa Cuccaro ovvero via mail all’indirizzo [email protected] o, infine, consegnate pro manibus in direzione sanitaria. Le informazioni raccolte resteranno confidenziali e saranno archiviate anonimamente e analizzate per mappare e qualificare i rischi all’interno della struttura sanitaria. Alla diffusione della scheda, disponibile su intranet alla voce MODULISTICA, seguiranno incontri di sensibilizzazione con i Referenti Rischio Clinico da Loro individuati e la definitiva implementazione del sistema di raccolta, che prevede una sezione aggiuntiva a cura del responsabile di U.O., che sarà sistematizzata successivamente. Certi della Loro collaborazione, porgiamo distinti saluti. Il Referente Rischio Clinico per la Direzione Dott.ssa Patrizia Cuccaro F.to Il Direttore Sanitario Aziendale Dott. Gaetano D’Onofrio F.to Direzione Sanitaria Rischio Clinico - 081.7464373, fax 081.7463551, [email protected]
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