Dom manda d i iscrizio one ann no 20015 n nuovo soccio riinnovo TESSE RA N°__ __________ Il/LLa sottoscrritto/a ____________ _________________ _________ ___ Naato il ____ ____________ Dom micilio: ____________________ _________________ _________ _________________ ____________ CAP P: _______ _____ Citttà: _____ __________________ ________ __________________ ____________ Tel: _________________ Cell:__ ______________ Em mail:_____ _________________ ____________ Sed de di servizio: ______________ _________________ _________ _________ _________ ____________ Matricola:________________ Se ezione Spoortiva: ___ _________________________ ___________ Chiede di e essere ammesso quale socio della “ASD D e APS A.R.C.S. Un niversità ddi Padova.. Dichiara di avver preso visione de ello statutto, di acce ettarlo inte egralmentte e di esssere: D Dipendentte o equip parato in sservizio Dipe endente o equipara to non in servizio EEsterno Familiaare:______ _________________ _________ _________ _________ __ Pad dova __________________ Firma____ F _________________ _____ In re elazione all’infformativa fornita ai sensi d dell’art. 13 D. lgs. n. 196/20 003, si prende e atto che conn la sottoscrizzione del pressente modulo i dati verrranno trattati dagli incariicati dell’Assoociazione per il raggiungim mento delle fiinalità indicatte nell’inform mativa stesssa. In particolare si presta il consenso al trattamento dei dati nece essario all’espletamento di tutte le attiviità strumentali alla realizzazione dellee finalità istitu uzionali dell’A Associazione, nella misura n necessaria all’’adempimentto di obblighi previsti dalla legge ualora si negaasse il consen nso al trattamento o alla trrasmissione de ei dati di cui ssopra e dalle norme statutarie. Si speecifica che, qu non dar seguitto alla richiestta di ammissio one. per le finalità di tipo istituzionaale, l’Associazione si troveràà costretta a n Pad dova __________________ Firma____ F _________________ _____ Si au utorizza il p prelievo dellla quota asssociativa daallo stipendiio, essendo a conoscennza che la disdetta per l’anno successiivo deve esssere data en ntro il mesee di novemb bre di ciascu un anno. Pad dova __________________ Firma____ F _________________ _____
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