Marca da bollo Al Signor SINDACO del Comune di 33077 – SACILE (PN) €. 16,00 Oggetto: DOMANDA DI RINNOVO DI AUTORIZZAZIONE PER IL MANTENIMENTO DI MEZZI PUBBLICITARI DI CUI ALL’ ART. 23 C.D.S E REGOLAMENTO DI ESECUZIONE. Il Sottoscritto __________________________________________ nato a _____________________________ Il _________________ e residente in _______________________________ Via ______________________ _______________ n. ______ Prov. __________ Codice Fiscale ____________________________ ____ Per conto di: (soggetto titolare del mezzo pubblicitario) Cognome ______________________________ , nome ( _____ ), il _______________ e residente a Codice Fiscale _______________________ Cell. ________/_______________________, mail , , nato a _____________ (_____),in via , __, Tel. ________/___________________ , @ CHIEDE Alla S.V., ai sensi dell’ art. 23 del C.D.S., del relativo Regolamento di Esecuzione e s.m.i., il rinnovo dell’Autorizzazione n. _______________ del ______________ scadente ________________ al fine di mantenere n. ____________________________________ esposto in via ____________________________.A tal fine, DICHIARO Che l’ impianto pubblicitario di cui si chiede il rinnovo, è rimasto immutato per dimensioni, forma, colori, ubicazione e messaggio, rispetto a quanto a suo tempo autorizzato da codesto Spett. Ente. Allega alla presente: [ ] fotocopia del documento d’ identità del dichiarante; [ ] N. 1 marca da bollo da €/cad. 16,00 per rilascio autorizzazione; [_] versamento €. 20,00 dovuti per diritti di segreteria, presso la Banca DI CREDITO COOPERATIVO PORDENONESE, Agenzia di Sacile - SERVIZIO TESORERIA, sul C.C. N. 33366, CODICE IBAN IT 58 M 08356 64789 000000033336. ___________________. lì, ________________ timbro/firma _____________________________ Ai sensi dell’ art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/200, la dichiarazione è sottoscritta dall’ interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero è inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento valido di identità del sottoscrittore, all’ ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Informativa ai sensi dell’ Art. 10 della Legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. PARTE RISERVATA ALL’ UFFICIO : Sacile lì, _____________________ Il tecnico Incaricato
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