SAN ROCCO MEDICAL S.r.l. a u.s. Via Sottopassaggio, 2 – 33097 Spilimbergo (PN) Tel. 0427-2319 - Fax 0427-928910 www.sanroccomedical.it Direttore Sanitario: Dr. Paolo Zanon Aut. San. Prot. 61650/DP del 03 Ottobre 2007 e Succ. Int. e Mod. CONSENSO INFORMATO ALL’ESAME DIAGNOSTICO RX Ortopantomografia Gentile Signore/Signora, Il medico che la segue ha ritenuto opportuno suggerirLe di sottoporsi ad un esame diagnostico di RX Ortopantomografia (Rx Arcate Dentarie) per ottenere informazioni a Lei utili. L’esame diagnostico consente di ottenere una immagine radiologica delle arcate dentarie, tramite l’utilizzo di radiazioni ionizzanti (Raggi X). In questa struttura l’esecuzione di esami radiologici si effettua nel pieno e rigoroso rispetto della normativa vigente, ed in particolare le dosi erogate sono sempre mantenute al di sotto dei Livelli Diagnostici di Riferimento e l’esame si esegue solo in presenza di una richiesta medica diagnostica motivata e in assenza di alternative all’esame richiesto o di altri reperti diagnostici validi. Gli Operatori sono a Sua disposizione per qualsiasi chiarimento in merito. La preghiamo quindi di rispondere a questa domanda: Gentile signore/a, COGNOME _____________________ NOME _____________________ si ritiene sufficientemente informato/a sulle indicazioni e i limiti dell’esame diagnostico a cui sarà sottoposto/a, nonché degli eventuali rischi connessi e del rapporto rischio/beneficio? Se si, Le chiediamo di apporre la sua firma. Spilimbergo, data____________ Firma______________________________ Firma del medico_____________ PER I MINORI Il/La sottoscritto/a ______________________________________ genitore, legale responsabile del Minore ______________________________________ autorizza l’esecuzione dell’esame richiesto. Spilimbergo data_____________________ Firma____________________________________ (Per le signore in età fertile) STATO GRAVIDICO La gravidanza è una assoluta controindicazione all’esecuzione dell’esame radiologico, è pertanto indispensabile per poter eseguire l’esame la seguente notizia: E’ in stato gravidico? Spilimbergo SI data_____________________ NO Firma____________________________________ RICHIESTA SPECIFICA DEL PAZIENTE Su richiesta del paziente si consegnano le immagini da portare in visione allo Specialista. Il referto sarà compilato successivamente e ritirato a cura del paziente stesso o da un suo delegato presso la nostra struttura a partire dal quinto giorno lavorativo dalla data di esecuzione dell’esame. Spilimbergo data_____________________ Via Sottopassaggio, 2 33097 Spilimbergo PN www.sanroccomedical.it Firma____________________________________ Telefono 0427-2319 fax 0427-928910 e-mail: [email protected] Registro Imprese di Pordenone Cod.fis.e P.IVA 01578980938 REA cciaa PN - 87711 Capitale sociale € 10.000,00 Tribunale PN 10853 SAN ROCCO MEDICAL S.r.l. a u.s. Via Sottopassaggio, 2 – 33097 Spilimbergo (PN) Tel. 0427-2319 - Fax 0427-928910 www.sanroccomedical.it Direttore Sanitario: Dr. Paolo Zanon Aut. San. Prot. 61650/DP del 03 Ottobre 2007 e Succ. Int. e Mod. Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 e Succ. Modifiche. Il decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 prevede il diritto alla protezione dei dati personali riguardanti chiunque. In ottemperanza a quanto previsto dalla citata normativa, la nostra Società, che intende trattare Suoi dati personali, desidera preventivamente informarLa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e succ. modifiche, che tale trattamento sarà improntato sui principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. In particolare, per i trattamenti dei “dati sensibili” (che, ai sensi dell’art. 4, comma 1, lettera d) del D.Lgs. 196/2003 e succ. modifiche, sono i dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale), l’art. 26 del D.Lgs. 196/2003 e succ. modifiche, prevede che essi possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato. Pertanto Le forniamo le seguenti informazioni sul trattamento dei Suoi dati personali che intendiamo effettuare, con particolare riguardo ai dati “sensibili”: a. il trattamento dei suoi dati sensibili ha le seguenti finalità: obblighi legali quali fatturazione, registrazioni contabili obbligatorie, pagamenti); obblighi contrattuali quali rapporti di fornitura di servizi, mandato professionale, nonché delle relative modifiche ed integrazioni; b. il trattamento sarà effettuato ad opera di soggetti appositamente incaricati, con le seguenti modalità: essi vengono trattati, oltre che in forma cartacea, anche con sistemi automatizzati predisposti per memorizzare, gestire o trasmettere dati, con logiche strettamente correlate alla finalità della registrazione. a. il conferimento dei Suoi dati sensibili è per Lei obbligatorio ed il loro mancato conferimento potrebbe comportare le seguenti conseguenze: l’impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto, ovvero effettuare alcune operazioni, se i dati sono necessari all’esecuzione del rapporto o dell’operazione; l’impossibilità di effettuare alcune operazioni che presuppongono la comunicazione dei dati a soggetti funzionalmente collegati all’esecuzione delle stesse, la mancata comunicazione dei dati a soggetti che svolgono ulteriori attività, non funzionalmente collegate all’esecuzione del rapporto. i soggetti ai quali i Suoi dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati sono le seguenti: professionisti, consulenti incaricati dell'esecuzione delle prestazioni di assistenza e consulenza in materia fiscale o contabile; professionisti che collaborano con la San Rocco Medical Srl nell’ambito della struttura stessa; a strutture sanitarie incaricate dell'esecuzione e/o raccolta dati di parte delle prestazioni oggetto del contratto sottoscritto con l'utente; ad eventuali enti pubblici od autorità amministrative a seguito di ispezioni o verifiche. I Suoi dati personali sensibili non saranno oggetto di diffusione. Il titolare del trattamento è la San Rocco Medical S.r.l. b. c. Lei potrà far valere i Suoi diritti, così come disciplinati dall’art.7 del D.Lgs. 196/2003 e succ. modifiche, rivolgendosi al Direttore Sanitario domiciliato, per le disposizioni di cui al D.Lgs. 196/2003 e succ. modifiche, presso la sede d. Consenso dell’interessato al trattamento di propri dati comuni e sensibili Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e succ. modifiche, acconsente al trattamento dei propri dati personali, dichiarando di avere avuto, in particolare, conoscenza che alcuni dei dati medesimi rientrano nel novero dei “dati sensibili” di cui all'art. 4, comma 1, lettera d), del decreto citato, vale a dire i dati “idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”. Da compilare in caso di minore L'utente _________________________________________ Il sottoscritto____________________________________ Residente in _____________________________________ Residente in ____________________________________ Via _________________________________N°___________ Nato il _________________________________________ Nato il ________________A_________________________ Grado di parentela _______________________________ codice fiscale ________________________________ codice fiscale ________________________________ ESPRIME IL CONSENSO affinché il titolare proceda ai trattamenti dei propri dati personali comuni e sensibili, secondo le modalità e finalità risultanti dalla presente scheda informativa. Dichiara inoltre di avere preso visione e ricevuto copia dell’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 e succ. modifiche, contenente i diritti dell’interessato. San Rocco Medical S.r.l. Data…………………………………. Firma leggibile .............................................................................. Via Sottopassaggio, 2 33097 Spilimbergo PN www.sanroccomedical.it Telefono 0427-2319 fax 0427-928910 e-mail: [email protected] Registro Imprese di Pordenone Cod.fis.e P.IVA 01578980938 REA cciaa PN - 87711 Il Direttore Sanitario Capitale sociale € 10.000,00 Tribunale PN 10853
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