ALLEGATO n. … Procedura n. ... "………………………………………………………………………………..." PROSPETTO DEI COSTI SOSTENUTI PER L'ESECUZIONE DELLE SPERIMENTAZIONI CLINICHE NO PROFIT DM 17/12/04 e DRT 731 del 22/09/08 U.O. (indicare cod.U.O. e descrizione) TITOLO SPERIMENTAZIONE: SPERIMENTATORE: COSTI AGGIUNTIVI PER SINGOLO PAZIENTE: N.B. Tutte le spese aggiuntive per interventi non rientranti nell'ambito della normale pratica clinica (COSTI AGGIUNTIVI) non possono gravare sul SSN e devono essere quantificabili e quantificati COSTI AREA CLINICA (A) Farmaci Nome * Prezzo cps Q.ta Farmaco 1 Farmaco 2 Farmaco 3 Farmaco 4 … Totale (A) (B) Dispositivi medici e diagnostici in vitro Nome Costo Q.ta Totale (B) (C) Giornate di degenza aggiuntive Costo die g.g. Ordinarie mediche 336 Ordinarie chirurgiche 392 Sub intensiva 1.470 Intensiva 2.100 Totale ( C) (D) Esami diagnostici Nome * Tariffa nomencl. Q.ta Esame 1 Esame 2 Esame 3 Esame 4 Totale (D) Nome * Tot - (E) Esami di laboratorio Tariffa nomencl. Q.ta Tot Esame 1 Esame 2 Esame 3 Esame 4 Esame 5 Totale (E) (F) Carichi di lavoro personale sanitario coinvolto Ruolo Costo orario Ore Tot Dirigente medico 56,00 Dirigente biologo 49,00 Dirigente farmacista 44,91 Infermiere 25,46 TSRM 25,00 Fisioterapista 23,50 Tecnico di laboratorio 22,34 OSS 18,70 Totale (F) - Tot Tot - (G) Altro Costo * Tot - Q.ta … … … … Totale(G) TOTALE COSTI DIRETTI Tot - * inserire descrizione Ammortamenti (H) Attrezzature Alta Tecnologia Altre Attrezzature sanitarie S/N S/N 1,54% 1,47% 0 0 Costi indiretti e Spese generali (I) - 20% - Totale costo per paziente (A+B+C+D+E+F+G+H+I) - N° pazienti previsti Costo assicurazione obbligatoria°°° - °°° Il costo minimo per l'assicurazione ammonta a 6.000,00 euro. Totale costo sperimentazione - Barrare la casella interessata: Sperimentazione non Finanziata da esterni Finanziamento esterno da: Note: Data T.03/P.A.112 "Prospetto dei costi" rev.00 del 28/10/2014 Firma sperimentatore 1 di 1 AOUP- Sperimentazioni cliniche no profit
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