5. RISULTATI: popolazione - Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle

PROGETTO AUDIT
ASO S. CROCE E CARLE CUNEO
Gruppo Auditing Interno
“Paziente ricoverato nell'Azienda Ospedaliera S.
Croce e Carle con diagnosi principale di Scompenso
Cardiaco. Valutazione del livello di
standardizzazione delle cure erogate”
18.06.2014
Azienda Ospedaliera
“S.Croce e Carle”
– Cuneo
Azienda Ospedaliera
“S.Croce
e Carle” – Cuneo
1. TEMA DELL’AUDIT:
Valutare il livello di standardizzazione nelle cure erogate a pazienti con
diagnosi principale di scompenso cardiaco
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gestione intraospedaliera del paziente, dal momento dell'ingresso al Dipartimento di
Emergenza, al trasferimento nel reparto specifico di competenza, alla dimissione
ospedaliera) tramite la raccolta e valutazione dei dati disponibili (ricerca dati tramite
cruscotti e interrogazione banche dati e lettura di un campione di cartelle):
Tipo accessi (programmato/urgente, accessi spontanei/invio MMG, ecc)
Caratteristiche dei pazienti ricoverati (M/F, età, comorbilità documentate, nuovo
esordio/SC transitorio/SC cronico, stadio di severità accertato, ecc,.)
Strutture di Ricovero (Medicina Interna, Geriatria, Cardiologia, Altro Reparto di
degenza), di trasferimento e di dimissione,
Indicatori accorpati (degenza media, peso medio, ricoveri ripetuti, decessi, ecc)
Modalità dimissioni (domicilio, trasferimento, ecc)
Accertamenti eseguiti all'ingresso e nel corso del ricovero (valutazione clinica, esami
strumentali e di laboratorio, terapia, parametri rilevati, consulenze, ecc)
Indicazioni fornite alla dimissione
Individuare possibili aree di miglioramento di uniformità, congruità e continuità
degli interventi anche attraverso il confronto con la letteratura disponibile
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2. COMPOSIZIONE GRUPPO DI AUDIT
Aimar Bruna
UQ-Comunicazione
Bernardi Danilo
Cardiochirurgia
Bonferroni Margherita
Ematologia
Capo Antonio
Cardiochirurgia
Melchio Remo (coord.) Medicina Interna
Musso Stefania
Anestesia e Rianimazione
Somale Nadia
UQ-Comunicazione
Barutta Letizia
Medicina d’Urgenza, Scuola
di Specializz. Univ. di Torino
Cardiologia
Geriatria-Cure Intermedie
Deorsola Antonella
Marabotto Marco
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Pharmacological treatments indicated in potentially all patients with
symptomatic (NYHA functional class II–IV) systolic heart failure
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In 2012/13 the National Heart
Failure Audit recorded
43,894 admissions to hospital
with heart failure, following
data cleaning…
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Azienda Ospedaliera “S.Croce e Carle” – Cuneo
Azienda Ospedaliera “S.Croce e Carle” – Cuneo
4.1 Popolazione: criteri di inclusione
Scompenso cardiaco diagnosi 428X 402X e 5184 (solo diagnosi principale)
N
4280 - Insufficienza Cardiaca Congestizia Non Specificata (Scompenso Cardiaco Congestizio
Non Specificato)
4281 - Insufficienza Del Cuore Sinistro (Scompenso Cardiaco Sinistro)
42841 – Insufficienza Cardiaca Sistolica E Diastolica Combinata Acuta
40290 - Cardiopatia Ipertensiva Non Specificata Senza Insufficienza Cardiaca
42843 – Insufficienza Cardiaca Sistolica E Diastolica Combinata Acuta E Cronica
42822 – Insufficienza Cardiaca Sistolica Cronica
40291 - Cardiopatia Ipertensiva Non Specificata Con Insufficienza Cardiaca
400
120
44
27
25
21
16
40211 - Cardiopatia Ipertensiva Benigna Con Insufficienza Cardiaca
5184 - Edema Polmonare Acuto,Non Specificato
42821 – Insufficienza Cardiaca Sistolica Acuta
42840 – Insufficienza Cardiaca Sistolica E Diastolica Combinata Non Specificata
13
9
5
3
4289 - Insufficienza Cardiaca Non Specificata (Scompenso Cardiaco Non Specificato)
42823 – Insufficienza Cardiaca Sistolica Acuta E Cronica
42831 – Insufficienza Cardiaca Diastolica Acuta
42833 – Insufficienza Cardiaca Diastolica Acuta E Cronica
42842 – Insufficienza Cardiaca Sistolica E Diastolica Combinata Cronica
40201 - Cardiopatia Ipertensiva Maligna Con Insufficienza Cardiaca
40210 - Cardiopatia Ipertensiva Benigna Senza Insufficienza Cardiaca
42820 – Insufficienza Cardiaca Sistolica Non Specificata
2
2
2
2
2
1
1
1
TOTALE
696
4.2 Popolazione: criteri di esclusione
•DH: 33
•ricoveri programmati: 127 (di cui 33 da cure intermedie, gli altri da
cardiologia/UTIC/Emodinamica per procedure)
•altri 6 ricoveri urgenti di Emodinamica (durata di ricovero 1 giorno)
•ESCLUSI IN TOTALE 166 (24%)
Popolazione di riferimento nell’anno 2013 secondo i criteri selezionati:
530 ricoveri (461 pazienti).
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4.3 Campionamento
Abbiamo stimato che, nell’ipotesi di una appropriatezza
del 50% (stima cautelativa), per ottenere una precisione
del 6% con un livello di confidenza del 95% fosse
necessario un campione di 177 ricoveri.
E’ stato pertanto effettuato un campionamento random,
e i ricoveri individuati sono stati distribuiti in 7
sottogruppi ciascuno attribuito casualmente ad un
auditor con competenze mediche.
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5. RISULTATI
Azienda Ospedaliera “S.Croce e Carle” – Cuneo
5. RISULTATI:
RISULTATI popolazione
Strutture di ricovero e dimissione (2013)
N=530
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5. RISULTATI: popolazione
Reparto di dimissione per età media (77.5+10 anni)
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5. RISULTATI: popolazione
Azienda Ospedaliera “S.Croce e Carle” – Cuneo
5. RISULTATI: popolazione
Durata media della degenza (giorni): 9,3+6,3 (mediana 8, IQR 5-12)
Degenza mediana
per reparto di dimissione
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5. RISULTATI: popolazione
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5. RISULTATI: popolazione
Peso medio
per reparto di dimissione
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
6,4
3,0
1,3
1,3
1,2
2101 Geriatria
2601 Medicina
Interna
2602 Medicina
D'Urgenza
5001 U.T.I.C.
801 Cardiologia
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3,5
Altro
5. RISULTATI: popolazione
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5. RISULTATI: popolazione
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5. RISULTATI: popolazione
Azienda Ospedaliera “S.Croce e Carle” – Cuneo
5. RISULTATI: campione
Comorbidità
N
%
Diabete senza complicanze
32
18,1
Diabete con complicanze
18
10,2
Storia di IMA
32
18,1
Arteriopatia periferica
29
16,4
Vasculopatia cerebrale (senza emiplegia)
36
20,3
Emiplegia
6
3,4
Demenza
25
14,1
Epatopatia lieve
9
5,1
Epatopatia grave
1
0,6
Leucemia/linfoma
6
3,4
Pneumopatia
40
22,6
M. reumatologica
9
5,1
Ulcera peptica
8
4,5
Tumore non metastatico
18
10,2
Tumore metastatico
7
4,0
IRC (MDRD<60ml/min)
89
61,4
5. RISULTATI: campione
Eziologia della cardiopatia: riportata nel 89.8%
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5. RISULTATI: campione
Ecocardiogramma
Un ecocardiogramma durante il ricovero è stato eseguito nel 45% dei casi (95% CI 37-52%).
P<0.001
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5. RISULTATI: campione
Ecocardiogramma
Un ecocardiogramma durante il ricovero è stato eseguito nel 45% dei casi (95% CI 37-52%).
P<0.001
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5. RISULTATI: campione
CRITERI, INDICATORI E STANDARD
DIAGNOSI DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Criterio 1
E’ raccomandato eseguire un ecocardiogramma in tutti i pazienti con sospetto
scompenso cardiaco per valutare la struttura e funzione cardiaca e misurare la
frazione di eiezione.
Indicatore 1
N di pz con sospetto scompenso cardiaco (1a diagnosi) che hanno effettuato un
ecocardiogramma/N di pz con 1a diagnosi di scompenso cardiaco
Standard 1
95%
Riferimento in Guidelines
To consider in all patients:
Transthoracic echocardiography is recommended to evaluate cardiac structure and function,
including diastolic function and to measure LVEF to make the diagnosis of HF, assist in
planning and monitoring of treatment, and to obtain prognostic information. Class I, Level C
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Risultato 1
58% (95% CI 44-68%)
PRIMA DIAGNOSI ECHO %
11
4
36%
Geriatria
29
17
59%
Medicina Interna
3
2
67%
Medicina D'Urgenza
U.T.I.C.
0
Cardiologia
9
3
ALTRO
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7
2
78%
67%
Criterio 2
E’ raccomandato eseguire un ecocardiogramma in tutti i pazienti con
sospetto scompenso cardiaco per valutare la struttura e funzione
cardiaca e misurare la frazione di eiezione.
Indicatore 2
N di pazienti con frazione di eiezione (o stima della funzione sistolica)
riportata in lettera di dimissione /N di pz che hanno effettuato un
ecocardiogramma durante il ricovero
Standard 2
95 %
Riferimento in Guidelines
To consider in all patients:
Transthoracic echocardiography is recommended to evaluate cardiac structure and function,
including diastolic function and to measure LVEF to make the diagnosis of HF, assist in
planning and monitoring of treatment, and to obtain prognostic information. Class I, Level C
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Risultato 2
91% (95% CI 82-95%)
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Criterio 3
Tutti I pazienti con scompenso cardiaco devono eseguire un ECG
Indicatore 3
Pazienti con scompenso cardiaco che hanno eseguito un ECG/ paz
con scompenso cardiaco (tutti i pazienti inlcusi)
Standard 3
95%
Riferimento in Guidelines
A 12-lead ECG is recommended to determine heart rhythm, heart rate, QRS morphology, and QRS
duration, and to detect other relevant abnormalities (Class I, Level C).
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Risultato 3
97,8% (95% CI 94-99%)
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Criterio 4
La misurazione del peptide natriuretico atriale dovrebbe essere considerata
nei pazienti con scompenso cardiaco a scopo diagnostico e prognostico
Indicatore 4
N di pazienti con scompenso cardiaco e presenza di dosaggio BNP in lettera di
dimissione/N di pazienti con scompenso cardiaco
Standard 4
80%
Guideline reference
Investigations to consider in all patients:
Measurement of natriuretic peptide (BNP, NT-proBNP, or MR-proANP) should be considered
to:
(i)
Exclude alternative causes of dyspnoea
(ii) Obtain prognostic information
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Risultato 4
71% (95% CI 64-77)
Distribuzione dell’indicatore per Struttura di dimissione
%
Geriatria
Medicina Interna
Medicina D'Urgenza
U.T.I.C.
Cardiologia
Altro
56
87
67
67
64
33
NTproBNP: media
13005,9
10784,9
7611,7
21305,5
6877,3
8687,5
Azienda Ospedaliera “S.Croce e Carle” – Cuneo
SD
2866,2
1737,9
5850,6
10133,6
2988,2
10133,6
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Criterio 5
Gli ACEI (o i sartani) sono raccomandati in tutti i pazienti con disfunzione
sistolica (a meno di controindicazioni)
Indicatore 5
N di pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione sistolica in trattamento con
ACEI o sartano/N di pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione sistolica.
Standard 5
90%
62% (95% CI 51-70%)
Geriatria
Risultato 5
Medicina Interna
Medicina D'Urgenza
U.T.I.C.
Cardiologia
ALTRO
50%
74%
20%
33%
63%
100%
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Criterio 6
I beta bloccanti sono raccomandati in tutti i pazienti con disfunzione sistolica
(a meno di controindicazioni)
Indicatore 6
N di pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione sistolica in trattamento con
beta bloccante/N di pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione sistolica.
Standard 6
90%
61.5% (95% CI 51-70%)
Geriatria
Risultato
Medicina Interna
Medicina D'Urgenza
U.T.I.C.
Cardiologia
ALTRO
45%
58%
60%
33%
76%
100%
Azienda Ospedaliera “S.Croce e Carle” – Cuneo
Criterio 7
Gli antagonisti recettoriali dei mineralcorticoidi (MRA) sono raccomandati in
aggiunta a beta bloccante e ACEI in tutti i pazienti con disfunzione sistolica
severa e persistenza dei sintomi (a meno di controindicazioni).
Indicatore 7
N di pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione sistolica severa in trattamento
con MRA, ACEI e betabloccante/N di pazienti con scompenso cardiaco e
disfunzione sistolica severa.
Standard 7
90%
Risultato
27/40, 67.5% (95% CI 52-79%)
Geriatria
Medicina Interna
Medicina D'Urgenza
U.T.I.C.
Cardiologia
ALTRO
44%
90%
NA
50%
70%
0%
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Criterio 8
Un trattamento anticoagulante orale è raccomandato in tutti in pazienti con
fibrillazione atriale e scompenso cardiaco (a meno di controindicazioni)
Indicatore 8
N di pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale in trattamento
anticoagulante orale/N di pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale.
Standard 8
90%
Risultato 8
59/95 62.1% (95%CI 52-71%)
%
Geriatria
Medicina Interna
Medicina D'Urgenza
U.T.I.C.
Cardiologia
ALTRO
43
65
83
100
76
NA
Azienda Ospedaliera “S.Croce e Carle” – Cuneo
Possibili ambiti di miglioramento
• Omogeneità delle lettere di dimissione
• Appropriatezza dell’ecocardiogramma
• Possibile miglioramento nell’utilizzo di
ACE-/sartani, beta-bloccanti e TAO in
dimissione
• …..
• Ma: popolazione molto anziana e con
comorbidità importante: diversa da
quella dei trial su cui si fondano le linee
guida...
Azienda Ospedaliera “S.Croce e Carle” – Cuneo
Possibili ambiti di miglioramento,
come?
• Promuovere la diffusione delle linee guida
mediante strumenti di clinical learning, pratici e
con coinvolgimento attivo dei partecipanti.
• Approfondire il percorso extraospedaliero del
paziente con scompenso cardiaco,
promuovendo la collaborazione con i MMG.
Azienda Ospedaliera “S.Croce e Carle” – Cuneo
I veri vantaggi dell’audit…
Educa ad un atteggiamento
autovalutativo.
Facilita l'individuazione dei fattori
chiave che condizionano la buona
pratica clinica.
Incoraggia l'aggiornamento delle
conoscenze e il miglioramento della
pratica.
Obbliga all'uso della misurazione.
Allena alla interpretazione dei dati e al
confronto.
Grazie per l’attenzione…!

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