Infortunio alunni - Istituto Comprensivo Stienta

ISTITUTO COMPRENSIVO DI STIENTA
Via Maffei, 195 – 45039 STIENTA (Ro)
SEGRETERIA TEL. 0425/1713700
FAX. 0425/1713709
INFORTUNI ALUNNI
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo di Stienta
OGGETTO: Denuncia infortunio alunno
Alunno/a _____________________________, nato/a a ____________________________,
il _____________________, residente in _______________________________________,
Via_____________________ , n.______, frequentante la classe/sezione _____________ del
plesso ________________________
Il sottoscritto __________________________________, in qualità di _______________________,
in servizio presso _______________________________, comunica che in data ______________,
alle ore_________, è accaduto quanto segue:_________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Erano presenti, oltre al/alla sottoscritto/a, i seguenti
testimoni:________________________________________________________________________
L’incidente si è verificato presso _____________________________________________:
Durante le ore di Educazione fisica/motoria
Durante le ore di Laboratorio di informatica
Durante le ore di Laboratorio di lingua inglese
Durante le ore di______________________________________________________
Altro: ______________________________________________________________
e-mail: [email protected]
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L’alunno/a ha lamentato dolore
subito
più tardi
a casa
Dell’incidente sono stati avvisati immediatamente e telefonicamente:
_______________________________________________________________________
L’alunno/a
è stato accompagnato a casa da ………………………………alle ore ………..
è stato trasportato con il mezzo di PS all’ospedale
è stato accompagnato al Pronto Soccorso da …………………………………..
altro ……………………………………………………………………………..
(segnalare eventuali situazioni particolari)
Il giorno seguente l’alunno/a
si è presentato regolarmente a scuola
è rimasto assente
Data , _________________
Firma _________________________
Firme dei testimoni: _____________________________
_____________________________
_____________________________
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