SCI CLUB LAVIS

F.I.S.I TN J13
Comune di Lavis
SCI CLUB LAVIS - TN
F.I.S.I TN J13
38015 Lavis – c/o Casa Ronc – Via Matteotti, 5
Tel. 349 6782043
e.mail: [email protected] web: http//www.sciclublavis.it
Comune di Lavis
SCI CLUB LAVIS - TN
38015 Lavis – c/o Casa Ronc – Via Matteotti, 5
Tel. 349 6782043
e.mail: [email protected] web: http//www.sciclublavis.it
ATTESTATO ISCRIZIONE CORSO SCI STAGIONE 2014/2015
Dati del genitore:
La sottoscritta sig.ra Annalisa FONTANA, nata a Trento il 24/02/1971, nella sua qualità di
Nome e Cognome
_______________________________________________________
presidente dell’A.s.d “Sci
Club Lavis”
Residenza
_______________________________________________________
La sottoscritta sig.ra Annalisa FONTANA, nata a Trento il 24/02/1971, nella sua qualità di
ATTESTA
_______________________________________________________
Cellulare
presidente
Lavis”
Email dell’A.s.d “Sci club_______________________________________________________
che nell’anno 2012
chiede
Dati del ha
corsista
ricevutoN.
la 1:
somma di euro
______________
(____________________________)
il rilascio del certificato di buona salute per la partecipazione al corso di sci della stagione
Nome e Cognome
dal/la Signor/a
_______________________________________________________
_____________________________________________
Data di nascita
codice
fiscale
2012/2013
del ragazzo/a
_______________________________________________________
_____________________________________________
in
_____________________________________________
numero residente
tessera sociale*:
__________
Principiante
[ ]
Skipass
tel/cell
_____________________________________________
Snowboard
[
]
Dichiarazione privacy
Cognome: ________________________________________________________
Pullman
[ ]
Foto**
permedico
l’iscrizione al corso [di] sci alpino per la stagione sportiva 2012/2013
Certificato
Fotocopia documento**
Nome:
________________________________________________________
del minore
[
[
[
[
]
]
]
]
_____________________________________________
Nato
a
_________________________
Nato/a
__________________________________
Prov.: il __________________
_____________
Dati a:
del corsista
N. 2:
Nome e Cognome
_______________________________________________________
Provincia:
________________________________________________________
Data di nascita
In data:
_______________________________________________________
________________________________________________________
numero Lavis,
tessera
sociale*:
__________
___/___
/_______
Principiante
[ ]
Snowboard
[ ]
Pullman
[ ]
Certificato medico
[ ]
Pagamento:
Lavis, ____________________
Skipass
Dichiarazione privacy
Foto**
FONTANA
ANNALISA
Fotocopia
documento**
[
[
[
[
]
]
]
]
Importo corso: ____________ Importo skipass: ____________ Cauzioni skipass: ____________
Totale importo: ____________ Data bonifico:__________________________________________
Lo Sci Club Lavis A.S.D informa che i dati personali saranno trattati con tutta la riservatezza prevista dal Dlgs 196/2003.
Presa visione dell’informativa acconsento al trattamento dei miei dati.
P. Iva 01472080223 – C. Fisc. 96034460228
Con la presenteCoordinate
si autorizza
inoltre
A.S.D.
Sciclub
effettuare
riprese
fotografiche,
televisive
e registrazioni
bancarie:
Cassa
Rurale
Lavis – Lavis
Valle diad
Cembra
sede IBAN
IT10
Q081 2034 9300
0000 0117
878
audio/video ed utilizzarle esclusivamente ai fini della promozione dell’attività della società stessa.
FONTANA ANNALISA
Data: ________________________
Firma: _________________________
* numero della tessera sociale viene inserito dallo sciclub
** solo per i corsisti che non hanno mai avuto in passato lo skipass stagionale nella zona sciistica Paganella
P. Iva 01472080223 – C. Fisc. 96034460228
Coordinate bancarie: Cassa Rurale Lavis – Valle di Cembra sede IBAN IT10 Q081 2034 9300 0000 0117 878

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