Download - Trofeo Pantalica

2ª Gran Fondo " Trofeo Pantalica – NO DOPING “
“ Tour della Valle dell'Anapo e dei Monti Iblei “
Edition: The Black Rain
domenica, 14 settembre 2014
Società
Città
CAP
Tel.
E-mail
Ente Affiliazione
Codice Società
PROV.
N° Partecipanti
X € (Euro)
Totale Versato
Consigliata  con bonifico bancario: IT 89 B 02008 84780 000103050953 intestato a: A.S.D. Pantalithos Hybla – Sport
& Turismo - Banca Unicredit - Filiale di Solarino (SR)
In
alternativa

POSTEPAY
5299
4880
0020
7502
intestata
a
MICHELE
ADORNO
con Codice Fiscale: DRN MHL 66A 06L 049C


Quota di partecipazione: (Ricco Pacco gara, la maglia con zip lunga ha un costo aggiuntivo di € 35,00),
€ 25,00 entro il 31 Agosto 2014 – € 30,00 entro il 7 settembre 2014 - € 35,00 entro il 13 settembre 2014 Ritiro numeri e pacco gara entro e non oltre le ore 8,00 di domenica 14 settembre 2014
DATI DELL’ATLETA
Cognome
Via
n
1 Tessera n
Nome
Data di Nascita
Città
Prov.
Categoria
Sesso
Taglia Maglia Ciclistica ZIP Lunga (costo aggiuntivo di € 35,00 )
S
Selezionare con 1 la prima Scelta e con 2 la seconda sc elta ne caso fosse esaurita la prima
Scelta del percorso (obbligatoria per i Cicloamatori)
Cognome
Via
n
2 Tessera n
GranFondo
Data di Nascita
Città
Prov.
Categoria
Sesso
Scelta del percorso (obbligatoria per i Cicloamatori)
n
3 Tessera n
S
GranFondo
4 Tessera n
Categoria
Sesso
S
GranFondo
M
M
Città
Prov.
Categoria
Sesso
GranFondo
XL
MedioFondo
Data di Nascita
Scelta del percorso (obbligatoria per i Cicloamatori)
F
L
Nome
Selezionare con 1 la prima Scelta e con 2 la seconda scelta ne caso fosse esaurita la prima
XL
MedioFondo
Prov.
Taglia Maglia Ciclistica ZIP Lunga (costo aggiuntivo di € 35,00 )
XL
F
L
Città
Scelta del percorso (obbligatoria per i Cicloamatori)
n
M
Data di Nascita
Selezionare con 1 la prima Scelta e con 2 la seconda scelta ne caso fosse esaurita la prima
Via
M
Nome
Taglia Maglia Ciclistica ZIP Lunga (costo aggiuntivo di € 35,00 )
Cognome
L
Nome
Selezionare con 1 la prima Scelta e con 2 la seconda scelta ne caso fosse esaurita la prima
Via
M
F
MedioFondo
Taglia Maglia Ciclistica ZIP Lunga (costo aggiuntivo di € 35,00 )
Cognome
M
S
M
M
F
L
XL
MedioFondo
Cognome
Via
n
5 Tessera n
Nome
Data di Nascita
Città
Prov.
Categoria
Sesso
Taglia Maglia Ciclistica ZIP Lunga (costo aggiuntivo di € 35,00 )
Selezionare con 1 la prima Scelta e con 2 la seconda scelta ne caso fosse esaurita la prima
Scelta del percorso (obbligatoria per i Cicloamatori)
Cognome
Via
n
6 Tessera n
GranFondo
n
7 Tessera n
Prov.
Categoria
Sesso
n
8 Tessera n
M
Prov.
Categoria
Sesso
S
GranFondo
M
M
Città
Prov.
Categoria
Sesso
GranFondo
XL
MedioFondo
Data di Nascita
Scelta del percorso (obbligatoria per i Cicloamatori)
F
L
Nome
Selezionare con 1 la prima Scelta e con 2 la seconda scelta ne caso fosse esaurita la prima
XL
MedioFondo
Città
Taglia Maglia Ciclistica ZIP Lunga (costo aggiuntivo di € 35,00 )
F
L
Data di Nascita
Scelta del percorso (obbligatoria per i Cicloamatori)
Via
M
Nome
Selezionare con 1 la prima Scelta e con 2 la seconda scelta ne caso fosse esaurita la prima
Cognome
S
GranFondo
Taglia Maglia Ciclistica ZIP Lunga (costo aggiuntivo di € 35,00 )
XL
MedioFondo
Città
Scelta del percorso (obbligatoria per i Cicloamatori)
F
L
Data di Nascita
Selezionare con 1 la prima Scelta e con 2 la seconda scelta ne caso fosse esaurita la prima
Via
M
Nome
Taglia Maglia Ciclistica ZIP Lunga (costo aggiuntivo di € 35,00 )
Cognome
S
M
S
M
M
F
L
XL
MedioFondo
Con la firma in calce al presente modulo si attesta di conoscere perfettamente il Regolamento della manifestazione e quello del
18° Campionato Siciliano “ ACSI – Ciclismo “, di Granfondo e Mediofondo 2014 di accettarli integralmente senza alcuna
riserva
Allegato: fotocopia versamento quota, fotocopia tesserino.
Data
Firma
NB: Il presente modulo di iscrizione deve essere inviato all’ A.S.D. Pantalithos Hybla - Sport & Turismo, Via Silvio
Pellico, 66 – 96010 SOLARINO (SR) che gestisce i servizi di segreteria in uno dei modi sotto indicati:



Fax: +39 0931 1653015
Email: [email protected] e [email protected]
Consegnato di persona a: Casa Bella , via Roma, 7 - 96010 Solarino (SR).
PRIVACY - Legge 31.12.96 n. 675
Si specifica che i dati personali saranno utilizzati da parte ASD Pantalithos Hybla Sport & Turismo, e a TempoGara Puglia per le finalità connesse e/o
strumentali alla propria attività, nonché per l'invio di eventuale materiale informativo, pubblicitario o promozionale.
Nego il consenso ASD Pantalithos Hybla Sport & Turismo, e a TempoGara Puglia fornire i miei dati ad operatori economici e/o commerciali che
partecipano a vario titolo alle manifestazioni organizzate nel 2014
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