RAINBOW

Associazione sportiva dilettantistica
RAINBOW
Città di Aprilia
www.rainbowapriliavolley.it
Aprilia ____/____/________
MODULO DI ISCRIZIONE
(settore agonistica - stagione 2014-15)
Il sottoscritto, di seguito denominato ATLETA,
Nome
Cognome
Nato a
Prov.
Data
Codice fiscale
Indirizzo residenza
n°
Città
Prov.
Telefono fisso
CAP
Telefonia mobile
E mail
chiede di essere ammesso come giocatore della società “A.S.D. Rainbow – Città di Aprilia”, di seguito
denominata Rainbow, per la stagione di riferimento sopra indicata, alle seguenti condizioni:
 A T T I V I T A '
Rainbow garantisce ad ogni Atleta un'attività sportiva di allenamento con almeno due incontri settimanali. Le
eventuali convocazioni alle gare rimarranno subordinate all'esclusivo parere dell'allenatore che, in piena
libertà, potrà scegliere gli atleti che riterrà di volta in volta più idonei.
 QUOTA ANNUALE
L’atleta, (oppure il genitore o chi ne fa le veci in caso di minore) s’impegna a versare l’importo di seguito
specificato selezionando il pacchetto desiderato:
Contrassegnare con una X nell'apposita casella a destra l'opzione scelta
Descrizione pacchetto
Quota base
Iscrizione
BASE
+
PACCHETTO BASE - 3 lezioni a settimana - Fornitura del kit da
gara (maglietta e pantaloncino) - 2 T-shirt da allenamento.
€ 360,00
€20,00
BASE
+ Z
BASE + ZAINETTO - 3 lezioni a settimana - Fornitura del kit da
gara (maglietta e pantaloncino) - 2 T-shirt da allenamento zainetto
€ 375,00
€20,00
BASE
+ T
BASE + TUTA GINNICA - 3 lezioni a settimana - Fornitura del
kit da gara (maglietta e pantaloncino) - 2 T-shirt da allenamento
- tuta ginnica
€ 385,00
€20,00
BASE
+ Z
BASE + ZAINETTO + TUTA GINNICA - 3 lezioni a settimana Fornitura del kit da gara (maglietta e pantaloncino) - 2 T-shirt da
allenamento - zainetto - tuta ginnica
€ 400,00
€20,00
T
ASD Polisportiva Rainbow – Città di Aprilia - Sede legale Via delle mele, 29 04011 Aprilia (Lt)
P.I. 02086930597 - C.F. 91027290591 – Tel: 340.7633671 – 349.5316700
E mail: [email protected] – Sito web: www.rainbowapriliavolley.it
scelta
Associazione sportiva dilettantistica
RAINBOW
Città di Aprilia
www.rainbowapriliavolley.it

RIEPILOGO RATEIZZAZIONE
Importo scelto
comp. iscrizione
Il giorno
dell’iscrizione
Entro il
01/10/2013
Entro il
01/11/2013
Entro il
01/12/2013
Entro il
15/01/2014
BASE +
Euro 380.00
Euro 20.00
Euro 140.00
Euro 100.00
Euro 60.00
Euro 60.00
BASE + Z
Euro 395.00
Euro 20.00
Euro 140.00
Euro 100.00
Euro 70.00
Euro 65.00
BASE + T
Euro 405.00
Euro 20.00
Euro 140.00
Euro 100.00
Euro 80.00
Euro 65.00
BASE + Z T Euro 420.00
Euro 20.00
Euro 150.00
Euro 100.00
Euro 80.00
Euro 70.00
Il versamento della prima rata non determina l’accettazione finale dell’iscrizione che è comunque
subordinata all’esito della visita medica. In caso di parere sfavorevole del medico, la somma versata verrà
restituita.
 MATERIALE IN DOTAZIONE
Il materiale in dotazione dipende dal “pacchetto” sottoscritto in fase di iscrizione. (vedi sopra). La società si
riserva la facoltà di fornire eventualmente ulteriore materiale sportivo quale giaccone, pantaloncino da
allenamento, nel corso della stagione sportiva. È responsabilità dell’Atleta avere cura del materiale sportivo
consegnatogli all'iscrizione. In caso di smarrimento o danneggiamento per incuria da parte dell’Atleta, sarà
comunque possibile reintegrare la dotazione del materiale sportivo che sarà addebitato all’Atleta.
 V I S I T A MEDICA
Per tutti gli atleti inseriti nell'attività agonistica, comprese le attività d’allenamento, è "indispensabile" un
certificato medico di "idoneità all'attività agonistica", rilasciato da un Medico Sportivo riconosciuto. In ogni
caso il costo della visita medica non è compreso nel canone annuale di iscrizione.
 LIBERATORIA UTILIZZO IMMAGINI
In fase di iscrizione, nel caso di nuovi iscritti, vi verrà consegnato il modulo di liberatoria per l’utilizzo delle
immagini e/o delle riprese video nel quale sono riportati i termini e le condizioni di utilizzo del materiale
multimediale. La liberatoria rappresenta parte integrante della domanda di iscrizione.
 ASSICURAZIONE
Con l’iscrizione alla Rainbow, l'Atleta viene tesserato presso la federazione FIPAV di Latina. Tale
tesseramento prevede copertura assicurativa per infortuni e responsabilità contro terzi secondo le condizioni
previste dalla stessa federazione. Con la firma del presente modulo di iscrizione, l'Atleta, o chi ne fa le veci,
rilascia dichiarazione liberatoria e si impegna a rinunciare a qualsiasi risarcimento danni eccedente il valore
dei massimali previsti dalla suddetta Assicurazione. Dichiara di sollevare la Rainbow da ogni responsabilità
derivante da infortuni, o altro, durante lo svolgimento dell'attività per l'intero anno sportivo. Si prende carico
del totale risarcimento degli eventuali danni provocati alle strutture, o oggetti, messe a sua disposizione.
Dichiara infine di esentare la Rainbow da ogni eventuale controversia tra l’Atleta e la Compagnia
Assicuratrice.
ASD Polisportiva Rainbow – Città di Aprilia - Sede legale Via delle mele, 29 04011 Aprilia (Lt)
P.I. 02086930597 - C.F. 91027290591 – Tel: 340.7633671 – 349.5316700
E mail: [email protected] – Sito web: www.rainbowapriliavolley.it
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
TRATTAMENTO DATI
In relazione all’art. 13 del D. LGS. 196/2003 si prende atto che i dati personali e/o sociali verranno trattati
dalla Rainbow e dalla Federazione FIPAV Latina per fini istituzionali e che potranno essere trasmessi per il
relativo trattamento anche ad altri soggetti, così come precisato nel foglio informativo disponibile presso le
palestre ove opera la nostra polisportiva.
Il sottoscritto avendo preso visione del foglio informativo di cui sopra, esprime il proprio consenso al
trattamento dei dati personali che lo riguardano, nonché all'eventuale trasferimento e comunicazione dei
dati da parte della Rainbow, secondo le modalità e per le finalità di cui all'informativa.
E' possibile verificare o modificare i propri dati scrivendo a: [email protected]
Generalità del genitore (o di chi ne fa le veci):
Nome
Cognome
Nato a
Prov.
Data
Codice fiscale
Indirizzo residenza
n°
Città
Prov.
CAP
Firma atleta
(Per i minori di anni 18 firma dei genitori o di chi ne fa le veci)
__________________________________
PER COMPLETARE L’ISCRIZIONE RICORDA DI PORTARE IL SEGUENTE MATERIALE
(se non già in possesso della polisportiva)
Domanda di iscrizione compilata (questo modulo)
Liberatoria utilizzo immagini
Certificato medico in corso di validità
Fotocopia documento di identità
2 foto tessera
ASD Polisportiva Rainbow – Città di Aprilia - Sede legale Via delle mele, 29 04011 Aprilia (Lt)
P.I. 02086930597 - C.F. 91027290591 – Tel: 340.7633671 – 349.5316700
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