Cod. Rev.3 MDPA7.51001/S271 RICHIESTA NUTRIZIONE ENTERALE C.so C. Alberto 120 – 23900 LECCO (LC) tel 0341/482111 fax 0341/482211 [email protected] Data Codice Azienda Ospedaliera di Lecco P.Osp. Lecco P.Osp. Merate Altra azienda osped. – struttura Descrizione Presidio: Approvato: Resp. AsFa Richieste esterne all’ASL C.d.C.: Distretto: Redatto: RQ AsFa Pag. 1 di 1 Richieste interne ASL: Data: 28/08/14 Lecco Merate Bellano Divisione di: Si richiede per l'Assistito residente nell'ASL di Lecco Tessera Sanitaria: Data di nascita: (obbligatorio) Telefono: Cognome e nome: Residenza: Via/piazza/corso Diagnosi: CAP Località Prima richiesta Variazione Indicare solo alla prima richiesta NED ( Nutrizione Enterale Domiciliare ) Prodotto _______________ Dieta Elem./Semielementare _______________________ Dieta polimerica bilanciata Normocalorica (1 Kcal/ml) Somministrabile per SNG/PEG Ipercalorica (≥1,5 Kcal/ml) Somministrabile per via orale Iperproteica Altro: Dieta polimerica bilanciata per particolari stati Per pazienti diabetici Per pazienti pediatrici Altro: Dietetici di integrazione Liquidi Crema Polvere Supp. Carboidrati Supp. Proteine Supp. Carboidrati+Proteine Altro Altri Dietetici Fibre solubili Addensanti Liquidi gelificati Altro Fabbisogno calorico/die: _________KCal Somministrazione: Modalità: Altro materiale / prodotto: SNG/ SND Con pompa Piantana +Fibre +Fibre +Fibre ml/die ml/die _________ _________ _________ _______________ _______________ ml/die ml/die _________ _________ _______________ _______________ _______________ g-ml/die g-ml/die g-ml/die _________ _________ _________ g/die _________ _________ _________ ml/die Volume totale ml/die: PEG A caduta Quantità _________ _______________ _______________ _______________ g/die g/die Orale A boli ______ _________ Altro______________ ____________________ Il medico prescrittore Data di inizio NED: Durata prevista: Unità ml/die mesi (La richiesta ha validità massima di un anno) Timbro e firma Parte riservata al Servizio ADI – Cure domiciliari Distretto di :_________________________ Ai sensi della Delibera Regionale n° V/577 del 06/08/92 si autorizza la prescrizione Data:_______________ ll Medico Referente ADI:_________________________