Ferretti Tiziano - Aspetti nutrizionali nel paziente oncologico

Aspetti
nutrizionali
nel paziente
oncologico
Malnutrizione secondaria a neoplasia:
caso clinico
A.S. femmina 63 a.
Calo ponderale di 2 taglie in circa 3 mesi, moderata
ma progressiva astenia e lieve riduzione dell’appetito
E.O.: masse muscolari moderatamente ipotrofiche,
aspetto subitterico, cute sollevabile in pliche sottili
Hb 10.9 VES 1h 62 PCR 1.55 Glicemia 128
BR Dir. 3.90 LDH 522 Ui/l Proteine tot.: 6.1 g/l
Albumine 3.04 g/l
Eco Addome Sup: aumento di volume e
disomogeneità della testa pancreatica
RMN: voluminosa neoformazione con dilatazione del
tratto prossimale della VBP
4 cicli di Gemcitabina + Taxolo a
scopo citoriduttivo contemporaneamente a dieta
personalizzata + Integrazione orale caloricoproteica arricchita in EPA (Omega3)
Parziale recupero ponderale e discreto stato
funzionale. (Scarso il dolore)
Posizionamento di uno stent nella VBP
A 13 mesi dalla diagnosi (durante un ricovero) si
opta per una nutrizione parenterale periferica.
Exitus dopo quasi un mese (14 mesi)
Anoressia secondaria senza calo ponderale
caso clinico L.T. maschio a. 58
(fumatore; discreto bevitore)
z
z
z
z
z
z
z
Anoressia da oltre un mese riferita come ripienezza
dopo pochi bocconi ad ogni pasto (sazietà precoce)
Non calo ponderale . Non eventi emotivamente
rilevanti né storia di depressione
E.O.: solo lieve dolorabilità alla palpazione
profonda della regione epigastrica
Hb 12.6 g/dl PCR 1
EGDS: lesione gastrica ulcerata
Istol: ADK
Dieta personalizzata (pasti piccoli e frequenti e
riduzione degli apporti carnei cucinati in modo da
modificarne sapore e odore) + Integrazione orale
arricchita con Omega 3 (EPA)
A giorni l’intervento chirurgico (M0) in condizioni di
stabilità ponderale
Anoressia secondaria (citochine pro-infiammatorie)
presente nel 25% delle prime diagnosi e nella quasi
totalità dei casi in fase metastatica
z
Sazietà precoce (in particolare la patologia
oncologica del tratto digestivo)
z
Sarcofobia
z
Nausea e/o vomito
z
Disgeusia e alterazioni olfattive
Odori, sapori, stimoli
associati alla terapia
possono scatenare
nausea, vomito, ansia, anche
come fenomeni anticipatori,
con progressiva resistenza
agli antiemetici
Odore degli alimenti e della cottura
quale concausa di anoressia
(es: privilegiata la colazione del mattino
perché meno ricca di odori)
La Sindrome anoressia/cachessia
(wasting):
z
z
z
z
Astenia (fatigue), diminuzione della
forza muscolare
Anoressia
(e conseguente ipofagia)
Calo ponderale (deplezione massa
muscolare e massa grassa, talora
mascherate dall’edema)
Un recupero
ponderale
mediante
trattamento
nutrizionale
è possibile nelle
fasi avanzate
di malattia ?
Sindrome Anoressia/Cachessia
(citochine,peptidi,PIF,insulinoresistenza con
ridotta utilizzazione periferica del G e
aumento di quella degli BCAA)
Malnutrizione per difetto
Alterazioni
metaboliche
Infiammazione sistemica e
progressione di malattia
D
E
T
E
R
I
O
R
A
M
E
N
T
O
La cachessia è
indipendente dalle
dimensioni, dal tipo,
dalla velocità di crescita
e dalla estensione del tumore
(anche piccole neoplasie con
massa < 0.01% del peso corporeo)
La cachessia neoplastica è un
fenomeno solo di fase tardiva?
NO: inizia già con
il calo ponderale (sottostimata)
Intervento nutrizionale più efficace se
1)“precoce” (all’inizio e non alla fine dell’iter
diagnostico-terapeutico)
2) associato a steroidi o progestinici
(es: megestrolo 320 - 480 mg al dì x 12
settimane)
3) integrato con Omega 3
Megestrolo (Megace – Megestil cpr 160 mg)
z
z
z
z
z
Riduce la produzione di citochine proinfiammatorie
Favorisce l’appetito
Aumenta il peso corporeo (prevale l’ aumento della
massa grassa e favorisce la ritenzione idrica)
Qualche maggiore rischio di TVP (paz. Oncologico)
e di depressione
NOTA AIFA 28:
1) Sindrome Anoressia/Cachessia da neoplasia
maligna in fase avanzata 1- 2 cp al dì (off-label 3 al
dì) (qualsiasi tipo di tumore)
2) Ca mammario
e endometriale
Quale trattamento
nutrizionale di
scelta?
z
z
z
Regime dietetico personalizzato e
integrato da supplementi orali liquidi
arricchiti in Omega-3 (motivare la
scarsa palatabilità)
Nutrizione enterale per sonda
Nutrizione Parenterale (ospedalizzato)
(Dubbi sulla appropriatezza della
nutrizione artificiale in molti casi)
La nutrizione artificiale fa
aumentare la proliferazione
tumorale?
Non vi sono dati EBM a conferma
(dati contrastanti per la NP)
Il calo ponderale influenza la
storia clinica e la prognosi del
tumore?
Relazione di causa /effetto (indipendente
dal tumore) non dimostrata
Calo ponderale
Tumore
Exitus
z
Non si effettuano RCTs
in condizioni di
malnutrizione o di
ipo/afagia perché non
eticamente
ammissibile una
randomizzazione tra
nutrizione e
non-nutrizione
In quali situazioni un recupero del
peso fa aumentare la sopravvivenza?
Quando la componente “ipofagia” prevale
sulla componente “cachessia”:
Es:
Tumore dell’apparato digerente
Conseguenze iatrogene della chirurgia,
della RT, della chemioterapia
Obiettivi nutrizionali
z
z
z
Trattamento della malnutrizione (se
condiziona la prognosi)
Migliorare la qualità di
vita/performances
Migliorare la risposta al trattamento
oncologico e tentare di contenerne le
reazioni avverse
Iniziata la fase della incurabilità
Molti pazienti necessitano solo di piccole quantità di
alimento e di acqua per controllare la sensazione
della sete e della fame
Modeste quantità di liquidi sono sufficienti per
evitare lo stato di confusione indotto dalla
disidratazione
Una moderata disidratazione è meglio tollerata di un
edema generalizzato
Il supporto nutrizionale
necessita di una corretta
valutazione bioetica della
sua reale efficacia

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