LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento

LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento
Modulo1 Lezione 3
LE SCALE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO
Lo scopo di uno strumento di valutazione del rischio è quello di identificare gli individui a rischio di sviluppare
LdD.
Una valutazione sistematica del rischio per l’insorgenza di lesioni dovrebbe entrare a far parte della fase di
ammissione di tutti i pazienti in ogni area di cura.
Esistono numerosi strumenti per la valutazione del rischio usati in Inghilterra e negli Stati Uniti, ma sono
poco usati in Italia. Gli strumenti di valutazione sono basati su quelle variabili conosciute come ”fattori“ che
predispongono un individuo allo sviluppo di lesioni. Molte scale di valutazione utilizzano un sistema di
valutazione numerico per pesare la severità del rischio secondo le seguenti categorie: nessun rischio, basso,
medio, o alto rischio.
Gli strumenti di valutazione non possono in alcun caso sostituirsi al giudizio clinico, ma piuttosto assistere il
processo decisionale per indirizzare le risorse in modo appropriato.
La scelta di una scala di valutazione del rischio è spesso un argomento che riguarda le preferenze personali.
Le scale di Braden e Norton (sia in forma originale che modificata) sono state testate in maniera esaustiva.
La scala di Braden è stata testata in diversi aree, che includono unità medico-chirurgiche, di terapia intensiva
e residenze protette. La scala di Norton è stata testata su soggetti anziani ricoverati in reparti ospedalieri.
La Scala di Braden : il punteggio di previsione del rischio.
La scala di Braden è stata sviluppata negli Stati Uniti nel 1986 ed è basata sul modello concettuale di
Braden e Bergstrom (”Studio per l’Eziologia delle Ulcere Da Decubito”). La scala di Braden è costituita da 6
sottoscale: mobilità, attività, percezione sensoriale, umidità cutanea, stato nutrizionale, frizione e
scivolamento. Ogni sottoscala ha una sua definizione operativa ed un punteggio che varia da 1 a 3 per la
sottoscala frizione e scivolamento e da 1 a 4 per le altre sottoscale.
Il punteggio globale della scala può andare da un minimo di 6 ad un massimo di 23. Il valore soglia per cui
un individuo è considerato a rischio è uguale a 16.
La Scala di Norton: il punteggio di previsione del rischio.
La scala di Norton è basata su cinque aree distinte: condizione fisica, livello di coscienza, deambulazione,
mobilizzazione ed incontinenza. Per ogni variabile il punteggio va da 4, che indica una condizione ottimale,
ad 1, che indica una condizione scadente.
Un punteggio globale di 20 indica un individuo con ridotte condizioni di rischio, un punteggio di 5 indica un
individuo con rischio certo.
LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento
SCALA DI BRADEN
INDICATORI
PERCEZIONE
VARIABILI
4
3
2
1
Non Limitata.
Leggermente Limitata.
Molto Limitata.
Completamente Limitata.
Risponde agli ordini
Risponde solo agli
Non vi è risposta (non
SENSORIALE
Risponde agli ordini
verbali ma non può
stimoli dolorosi. Non
geme, non si contrae o
Abilità a
verbali. Non ha deficit
comunicare sempre il
può comunicare il
afferra) allo stimolo
rispondere in
sensoriale che limiti la
suo disagio o il bisogno
proprio disagio se
doloroso, a causa del
modo corretto
capacità di sentire ed
di cambiare posizione.
non gemendo o
diminuito livello di
alla sensazione
esprimere il dolore o il
O
agitandosi.
coscienza od alla
di disagio
disagio.
Ha impedimento al
O
sedazione.
correlata alla
sensorio che limita la
Ha impedimento al
O
pressione.
capacità di avvertire il
sensorio che limita la
Limitata capacità di
dolore o il disagio in 1 o
percezione del dolore percepire dolore
2 estremità.
o disagio almeno per
in molte zone
la metà del corpo.
del corpo.
LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento
UMIDITA’
Raramente Bagnato.
Grado di
La pelle è abitualmente Bagnato.
Pelle sovente ma non La pelle è mantenuta
esposizione
asciutta. Le lenzuola
La pelle è
sempre umida. Le
costantemente umida dalla
della pelle
sono cambiate ad
occasionalmente umida,
lenzuola devono
traspirazione, dall'urina,
all'umidità
intervalli di routine.
richiede un cambio di
essere cambiate
ecc. Ogni volta che il
lenzuola extra 1 volta al
almeno 1 volta per
paziente si muove o si gira
giorno.
turno.
lo si trova sempre
Occasionalmente
Spesso Bagnato.
Costantemente Bagnato.
bagnato.
ATTIVITA'
Cammina
Cammina
In Poltrona.
Completamente
Frequentemente.
Occasionalmente.
Capacità di
Allettato.
Grado di attività
Cammina al di fuori
Cammina
camminare
Costretto a letto.
fisica.
della camera almeno
occasionalmente durante severamente limitata
due volte al giorno e
il giorno ma per brevi
o inesistente. Non
dentro la camera 1
distanza con o senza
mantiene la
volta ogni due ore (al di aiuto. Trascorre la
posizione eretta e/o
fuori delle ore del
maggior parte di ogni
deve essere assistito
riposo).
turno a letto o sulla
nello spostamento
sedia.
sulla sedia o sulla
sedia a rotelle.
MOBILITA'
Limitazioni assenti.
Parzialmente Limitata.
Molto Limitata.
Completamente
Si sposta
Cambia frequentemente
Cambia
immobile.
Capacità di
frequentemente e
la posizione con minimi
occasionalmente
Non può fare alcun
cambiare e di
senza assistenza.
spostamenti del corpo.
posizione del corpo o cambiamento
controllare le
delle estremità, ma è
di posizione senza
posizioni del
incapace di fare
assistenza.
corpo.
frequenti o
significativi
cambiamenti di
posizione senza
aiuto.
NUTRIZIONE
Eccellente.
Adeguata.
Probabilmente
Molto Povera.
Mangia la maggior
Mangia più della metà
Inadeguata.
Non mangia mai un pasto
Assunzione
parte del cibo. Non
dei pasti, 4 porzioni o più Raramente mangia
completo.
usuale di cibo.
rifiuta mai un pasto.
di proteine al giorno.
un pasto completo,
Raramente mangia più di
Talvolta mangia tra i
Usualmente assume
generalmente
1/3 di qualsiasi cibo
pasti. Non necessita di
integratori.
mangia la metà dei
offerto. 2 o meno porzioni
integratori.
O
cibi offerti. Le
di proteine al giorno.
Si alimenta
proteine assunte
Assume pochi liquidi e
artificialmente con TPN,
includono 3 porzioni
nessun integratore.
assumendo il
di carne o latticini al
O
LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento
quantitativo nutrizionale
giorno,
E' a digiuno o mantenuto
necessario.
occasionalmente
con fleboclisi o beve
integratori alimentari.
bevande per più di 5
O
giorni.
Riceve meno
quantità ottimale di
dieta liquida o
enterale (con
sondino).
FRIZIONE E
Senza problema
Problema
Problema presente
SCIVOLAMENT
apparenti.
Potenziale.
Richiede da una moderata
O
Si sposta nel letto e sulla Si muove poco e
ad una massima
sedia in modo autonomo
necessita di
assistenza nei movimenti.
ed ha sufficiente forza
assistenza minima.
Frequentemente scivola
muscolare per sollevarsi
Durante lo
nel letto o nella poltrona.
completamente durante i
spostamento la cute
Frequentemente richiede
movimenti.
fa attrito con le
riposizionamenti con la
lenzuola o con il
massima assistenza.
piano della poltrona,
Sono presenti spasticità,
occasionalmente può contratture, agitazione,
slittare.
che causano costante
attrito contro il piano del
letto
o della poltrona.
SCALA DI NORTON
(modificata secondo Nancy A. Stotts)
INDICATORI
CONDIZIONI
VARIABILI
4 punti
3 punti
2 punti
1 punto
Buone
Discrete
Scadenti
Abile ad eseguire le
Necessita assistenza
Richiede assistenza Totalmente
proprie ADL
per alcune ADL
per più ADL
Pessime
GENERALI
Livelli di assistenza
richiesti per ADL, cioè
relativi a cure igieniche,
alimentazione,
movimenti
dipendente su tutti gli
ADL
LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento
STATO MENTALE
Lucido
Apatico
Confuso
Saporoso
Risponde alle domande Orientato nel tempo, Orientato nel tempo,
Parzialmente
Totalmente
relative al tempo,
spazio e persone.
spazio e persone, con
orientato nel tempo, disorientato. La
spazio e persone in
Risposta rapida.
una ripetizione della
spazio e persone.
risposta può essere
domanda.
La risposta può
lenta o rapida. Il
essere rapida.
paziente potrebbe
modo soddisfacente e
veloce.
essere in stato
comatoso.
DEAMBULAZIONE
Normale
Cammina con aiuto
Costretto su sedia
Costretto a letto
Distanza e
Deambula fino a
Deambula fina a
Cammina o si
Confinato a letto tutte
indipendenza nella
quando è affaticato.
quando è affaticato.
muove soltanto su
le 24 ore
deambulazione.
Cammina da solo o
Richiede l’assistenza
sedia
con l’assistenza di
di una persona per la
presidi (es.
deambulazione. Può
bastone).
usare anche un
presidio.
MOBILITA’
Piena
Quantità e controllo del
Può muovere e
movimento di una parte
controllare le
Può usare e
del corpo
estremità come
controllare le estremità movimenti ed al
controllo delle
vuole. Può o non
con la minima
controllo delle
estremità. Richiede
può usare un
assistenza di una
estremità. Richiede
assistenza per il
presidio.
persona. Può o non
una maggiore
movimento di ogni
può usare un presidio.
assistenza da parte
estremità.
Moderatamente
Molto limitata
Immobile
Limitata
Non ha indipendenza
indipendenza ai
nel movimento o
limitata
di un'altra persona.
Può o non può
usare un presidio.
INCONTINENZA
Assente
Occasionale
Abituale urine
Doppia
Valutazione
Non incontinente di
Incontinenza di urine
Incontinenza di
Totale incontinenza di
dell’insufficienza del
urine e feci. Può
1-2 volte die e/o feci 1
urine più di 2 volte
urine e feci
controllo di urine e feci.
avere un catetere.
volta die
die ma non sempre,
e/o feci 2-3 volte die
ma non sempre.

Download Report