LA RIABILITAZIONE NELLA SCLEROSI MULTIPLA Maria Grazia Grasso Elio Troisi Fondazione Santa Lucia IRCCS ROMA SM spasticità e deficit muscolare atassia astenia disturbi sfinterici disturbi cognitivi disartria, afasia, disfagia disturbi respiratori disturbi visivi Riabilitazione interdisciplinare necessità di un team interdisciplinare team con fisiatra, neurologo, fisioterapista, logopedista, terapista occupazionale, infermiere,foniatra, urologo, neuropsicologo, ginecologo, psicologo,assistente sociale,operatori sociosocio-sanitari, pneumologo Riabilitazione interdisciplinare Rieducazione neuromotoria comunicazione e deglutizione deficit cognitivi disturbi sfinterici e sessuali, ortottica oculistica terapia occupazionale idrochinesiterapia riabilitazione sociosocio-lavorativa supporto psicologico nursing riabilitativo Riabilitazione interdisciplinare Programmare e verificare il progetto riabilitativo piano in base alla gravità “a misura” del soggetto con SM valutare la disabilità e l’handicap ottimizzare le capacità psico-fisiche Mobilità e SM •7 pz con SM con EDSS tra 0 e 2 •Analisi della deambulazione tramite sistema cinematico ELITE •Tecnica che analizza il movimento per identificare parametri del passo indicativi di una alterazione della funzione motoria durante la deambulazione evidenze Mobilità e SM •L’analisi computerizzata del passo ha fornito indicazioni sulla funzionalità motoria dei Pz precocemente rispetto alla valutazione standard clinica •Gli autori suggeriscono che queste minime subcliniche disfunzioni possono essere legate a meccanismi riflessi alterati da una trasmissione nervosa rallentata •La tecnica descritta può essere utile ad identificare, anche in una fase preclinica, dei markers di inizio precoce del trattamento riabilitativo Mobilità e SM Mobilità e SM Evidenze scientifiche La fisioterapia può essere efficace Non ci sono evidenze di maggiore efficacia di uno specifico trattamento rispetto ad altri Non ci sono evidenze di effetti negativi Rietberg Cochrane database syst Rew 2005 “la riabilitazione non modifica il livello di deficit, ma può migliorare l’esperienza delle persone con SM in termini di attività e partecipazione” Evidenze con studi di metanalisi Il training con esercizi fisici è associato a un piccolo , significativo miglioramento nella deambulazione nelle persone con SM (Snook EM2009) Il training con esercizi fisici è associato a un significativo piccolo miglioramento della QoL nelle persone con SM (Motl RW 2008) Evidenze con studi di metanalisi Il training con esercizi fisici ha le potenzialità per avere un effetto positivo sulla fatica ma servono altri studi per avere dati conclusivi (Andreasen AK 2011) Il training con esercizi fisici è associato a una significativa piccola riduzione della fatica nelle persone con SM (Pilutti LA 2013) Evidenze con studi di revisione Programmi di training motorio migliorano la performance delle braccia e delle mani sia per la funzione del corpo che per l’attività nell’ICF Per ottimizzare il training può essere importante la componente “centrata sulla persona” e la progressione degli esercizi (Spooren AIF 2012) Evidenze con studi di revisione Training motorio riduce lievemente il tasso delle ricadute vs controlli 2% eventi avversi (Pilutti LA ) Il training con esercizi fisici può avere un effetto benefico nelle persone con SM e può essere raccomandato per la riabilitazione (Sa’ MJ 2013) Studio pilota 47 pp MS (EDSS 44--6) Ergometro per le braccia Vogatore Cicloergometro Lista di attesa 42 completano lo studio Miglioramento fitness cardiorespiratorio (picco consumo O2) Migliora la lunghezza del percorso (6MWT) Briken S et al 2014 MSJ Studio pilota Miglioramento su alcuni domini cognitivi Miglioramento depressione (IDS(IDSSR30) Fatica (MFIS) 30 MS 15 trattamento attivo (propriocezione, forza,coordinazione AASS, ADL) 15 controllo (mobilizzazione passiva dal tdr tdr)) Action Research Arm Test 9 hole peg test Dinamometro RM con tensore di diffusione Trattamento attivo Trattamento passivo Miglioramento destrezza mano Miglioramento destrezza mano Stabilità coordinazione bimanuale Peggioramento coordinazione bimanuale Integrità sostanza bianca corpo calloso e tratti corticospinali Peggioramento integrità microstrutturale Misure cliniche non supportano il dato che gli esercizi abbiano un effetto diseasediseasemodifying Dati di RM, modelli di EAE, dati riportati dai pz, pz, dati immunologici indicano un possibile effetto, ma al momento , non ci sono evidenze conclusive (Dalgas U 2012) Scelta fisioterapica Ci sono evidenze che la terapia con resistenza progressiva migliori la forza muscolare, ma non ci sono dati su altri parametri (cammino, fatica..) né il suo effetto su persone con più grave disabilità (Freeman J 2014) Lineeguida canadesi indicano che le persone con SM da lieve a moderata disabilità devono effettuare es aerobici a moderata intensità 30 min 2 /sett ed es per la forza sui maggiori gruppi muscolari 2/sett (Latimer -Cheung A 2013) Riabilitazione interdisciplinare Riabilitazione integrazione con Farmaci? Trattamento deficit motilità Fampridina Timed Walk Response MS-F203 MS-F204 Timed 25-Foot Walk ITT Population Timed 25-Foot Walk ITT Population P<0.0001 P<0.0001 50 40 34.8% 30 20 8.3% 10 0 Timed Walk Responders (%) Timed Walk Responders (%) 50 42.9% 40 30 20 10 9.3% 0 Placebo (n=72) Fampridine (n=224) Placebo (n=118) Fampridine (n=119) ITT=intent to treat. Goodman et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised double-blind, controlled trial. Lancet 2009;373:732-738; MS-F204: Goodman et al. Sustained-release fampridine consistently improves walking speed and leg strength in multiple sclerosis: a phase 3 trial. Multiple Sclerosis 2008;14:S298 Trattamento deficit motilità MS-F203 MS-F204 Walking Speed (ITT Population) Walking Speed (ITT Population) 30 30 Media=25,2% 25 20 15 *p < 0.0001 10 Media=4,7% Percent Change Percent Change 25 Media=24,7% 20 15 *p < 0.0001 Media=7,7% 10 5 5 0 0 Week 2 Week 6 Week 10 Week 14 *p < 0.0001 for each time point Week 4 Week 6 Placebo (N=118) Placebo (N=72) Fampridine - Responders Week 2 (N=78) Fampridine Responders (N=51) Week 8 AEs*più AEs* più frequenti MS--F202, MS MS MS--F203, MSMS-F204 Preferred Term, % Fall Urinary tract infection Insomnia Asthenia Dizziness Headache Nausea Fatigue Upper respiratory tract infection Balance disorder Back pain MS relapse TEAE=treatment-emergent adverse event. *All TEAEs seen in >5% of fampridine-PR–treated patients Placebo N=238 F-PR 10 mg N=400 16.4 9.2 3.8 4.2 4.2 4.2 2.5 4.6 7.1 1.3 2.1 3.8 16.0 14.5 9.3 8.3 7.8 7.5 7.0 6.5 5.8 5.8 5.5 5.3 Il trattamento della spasticità Trattamento riabilitativo/farmacologico Non chiaro effetto della riabilitazione sulla spasticità in letteratura Non esiste un approccio riabilitativo che ha mostrato maggiore efficacia Tecniche più utilizzate sono la mobilizzazione dei segmenti corporei e lo stretching (Haselkorn 2003,2005, 2003,2005,Amat Amat ya 2013, Flachenecker 2014 Il trattamento della spasticità Focale Trattamento riabilitativo Tecniche di blocco neuromuscolare con alcool e fenolo Tossina Botulinica (Berardelli A: 1997; Hyman N: J 2000, Beard S 2003, Thompson AL 20102010-2014) 38 pz randomizzati per Botulino + FKT vs botulino I pz trattati con FKT mostrano miglioramento della Ashworth scale indicando che l’aggiunta del trattamento riabilitativo migliora la risposta del botulino sulla spasticità Il trattamento della spasticità Generalizzata Farmaci orali Baclofen intrarachide Trattamento riabilitativo Il trattamento della spasticità Baclofen Diazepam Clonazepam Tizanidina Efficacia e tollerabilità degli antispastici è scarsamente documentata Cochrane Database Syst Rev 2003 Svantaggi antispastici Baclofen • • • • debolezza Letargia Confusione alterazioni cognitive Tizanidina • • • • sedazione Vertigine fatica ipotensione ortostatica Diazepam/ Diazepam/ Clonazepam • • • • • • Debolezza-fatica DebolezzaSonnolenza difficoltà nella parola Stordimento--vertigine Stordimento disturbi di coordinazione ipotensione Importante è aumentare gradualmente il dosaggio soprattutto nelle ore serali per ridurre l’impatto degli effetti collaterali Il trattamento della spasticità Gabapentin (Dunevsky A: 1998 ; Cutter NC:2000) Dantrolene (Barnes MP,2001) Baclofen Intratecale (Ordia JI: 1996; Dario A:2001, Beard S:2003; Erwin A 2011) “Esiste una buona evidenza che sia il BT che il baclofen intratecale siano efficaci nel ridurre la spasticità ed entrambi sono associato con vantaggio funzionale. Sono però invasive e molto costosi costosi.. Il suo uso è più appropriato se ristretto a persone con grave spasticità invalidante” invalidante” “Too little little,, too late?” Trattamento sottoutilizzato nella popolazione con SM perché i clinici sono più attenti al trattamento con le terapie modificanti il decorso, più che ai sintomi, sottostimano l’impatto della spasticità sulla qualità della vita e hanno incertezze sui costi e la sicurezza della terapia con baclofen intrarachide Il trattamento della spasticità Gli eventi avversi a lungo termine della infusione con baclofen sono bilanciati da miglioramenti clinici,, funzionali clinici e di QoL Borrini L 2014 Il trattamento della spasticità Cannabinoidi Thomson AJ. 2003,2010 Kmietowicz Z. 2010 Karst M. 2010 Wade D. 2012 Trattamento tremore/atassia Clonazepam Carbamazepina (Sechi P 1989) Isoniazide (Hallett M 1985, Duquette P 1985) Betabloccanti (Koller WC 1984) Trattamento tremore/atassia Gabapentin (Del Val L 2003) Ondansetron (antagonista serotonina) serotonina) (Rice GP :J 1997 ,Gbadamosi ,Gbadamosi J: 2001) Cannabinoidi (Baker D, 2000 foxP 2004) Levetiracetam (Feys P 2009) Trattamento tremore/atassia Efficacia e tollerabilità dei farmaci mal documentata Studi di riabilitazione e neurochirurgia sono promettenti ma non ci sono assolute indicazioni (Mills RJ 2007) Trattamento fatica Terapia comportamentale (miglioramento sonno sonno,, periodi di riposo riposo,, evitare il calore)) calore (Krupp LB 2002) Riabilitazione multidisciplinare (Di Fabio 1998, Mathiowetz 2001, Motl 2008) Trattamento fatica Amantadina (Canadian MS research group 1985 Krupp LB 1995) Levocarnitina (Lebrun C 2006, Tomassini V 2004) Trattamento fatica Modafinil (Zifko J2002 Rammohan KW 2002) 4 aminopiridina (Sheean GL1998,Rossini PM 2001) Trattamento fatica Glatiramer acetato (Metz LM 2004, Hadjimichael O 2008) Natalizumab (Putzki N 2009) Tiamina (Costantini A 2013) Trattamento fatica Cochrane Database Syst Rev 2003: L’efficacia nel ridurre la fatica in MS è ancora scarsamente documentata Tempi di intervento riabilitativo durante una ricaduta clinica trattamento steroideo vs trattamento steroideo + trattamento riabilitativo l’uso combinato mostra a 3 mesi miglioramento sia clinico che funzionale Craig J et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1225-30 Tempi di intervento riabilitativo Il beneficio persiste per sei mesi nonostante il peggioramento dello stato neurologico Il beneficio si riduce nel tempo rinforzando la necessità di continuare il trattamento in regime di ricovero o ambulatoriale Freeman JA et al, Neurology 1999;52:501999;52:50-6 Tempi di intervento centralità dell’unità interdisciplinare di riabilitazione monitoraggio della malattia almeno ogni sei mesi per riadattare il progetto riabilitativo in base all’evoluzione della malattia precocità nel trattamento Conclusioni Numerose evidenze scientifiche dimostrano l’efficacia e la sicurezza della riabilitazione interdisciplinare che con la collaborazione di tutte le figure -riduce la disabilità -facilita la partecipazione attiva - migliora la motilità, la fatica, l’ADL e la qualità della vita Conclusioni Non ci sono evidenze definitive nella maggioranza dei farmaci usate nella pratica clinica per spasticità, atassia e tremore, e fatica né ci sono dati di certezza sull’effetto combinato con la riabilitazione …… nuovi studi sono necessari
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