ALLEGATO "Sub 1" Comando Organo Acceratore __________________________________________________________________________ SCHEDA DI DESCRIZIONE DELLO STATO DEL VEICOLO N. Sottovoci Voce 1 Targa Numero targa Distrutta/Mancante (1) 2 Tipo veicolo 3 Veicolo storico/collezionistico Veicoli di cui all'art.60 CdS 4 Data entrata deposito Data di entrata nella depositeria 5 Deposito 6 Motivo del deposito Motivo del deposito 7 Numero verbale Numero del verbale 8 Carrozzeria anteriore Idonea Danneggiata in modo lieve Molto danneggiata Distrutta/Mancante 9 Carrozzeria posteriore Idonea Danneggiata in modo lieve Molto danneggiata Distrutta/Mancante 10 Carrozzeria superiore Idonea Danneggiata in modo lieve Molto danneggiata Distrutta/Mancante 11 Carrozzeria laterale dx Idonea Danneggiata in modo lieve Molto danneggiata Distrutta/Mancante 12 Carrozzeria laterale sn Idonea Danneggiata in modo lieve Molto danneggiata Distrutta/Mancante 13 Veicolo bruciato 14 Motore 15 Chilometri percorsi Tipologia Identificazione/Località Bruciato Distrutto/Mancante/ Non funzionante Funzionante N. Km rilevato dal contachilometri Dato non disponibile N. pneumatici usurati entro i limiti N. pneumatici usurati oltre i limiti/Distrutti/Mancanti 16 Pneumatici 17 Ruota di scorta Presente Distrutto/Mancante 18 Faro anteriore dx Presente Distrutto/Mancante 19 Faro anteriore sn Presente Distrutto/Mancante 20 Faro posteriore dx Presente Distrutto/Mancante 21 Faro posteriore sn Presente Distrutto/Mancante 22 Batteria Presente Distrutta/Mancante 23 Selleria Condizioni normali d'uso 24 Carta di circolazione/ Certificato d'idoneità tecnica (solo ciclomotori) 25 Telaio 26 Origine 27 Danneggiata Molto danneggiata Distrutta/Mancante Distrutto/Mancante/ Comunque non disponibile Presente Numero telaio Dato non disponibile Paese di immatricolazione Dato non disponibile Data di prima immatricolazione Data di prima immatricolazione Dato non disponibile 28 Casa costruttrice Casa costruttrice Dato non disponibile 29 Modello Modello Dato non disponibile 30 Specifica del modello Specifica Dato non disponibile Note: (1) Es. CICLOMOTORE, MOTOCICLO, AUTOVETTURA, AUTOCARRO, AUTOBUS, TRATTORE STRADALE, CAMPER, ROULOTTE, MACCHINE AGRICOLE, RIMORCHIO, VEICOLO NON RICICLABILE. Luogo e data _________________________________ Firma Organo Accertatore ______________________________________________________ Il Legale Rappresentante del deposito ______________________________________________________ (Timbro e Firma)
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