Modulistica per conguagli

L’assicurazione nei ”piccoli” Comuni
- Bozza moduli raccolta dati per conguagli -
Dati regolazione premio PATRIMONIO
COMPAGNIA
NUMERO POLIZZA
PERIODO REGOLAZIONE
AGENZIA
Dal
Al
Contraente:
Sede:
Indirizzo:
codice fiscale e/o partita IVA:
C.A.P.
n° civico:
Con riferimento al vigente Capitolato e alle condizioni della polizza in oggetto indichiamo i dati
necessari alla regolazione del premio.
La presente dichiarazione è completa e veritiera, consci che – in caso di difformità – agli
eventuali sinistri saranno applicabili le norme degli Artt. 1892 e 1893 del Codice Civile.
INSERIMENTO DI INSEDIAMENTI E BENI DA GARANTIRE
ORD
01
02
03
04
05
DESCRIZIONE (UBICAZIONE E USO)
SUP.
€/MC
FA
DATA VARIAZ.
ESCLUSIONE DI INSEDIAMENTI E BENI DA GARANTIRE
ORD
01
02
03
04
05
DESCRIZIONE (UBICAZIONE E USO)
SUP.
€/MC
FA
DATA VARIAZ.
L’assicurazione nei ”piccoli” Comuni
- Bozza moduli raccolta dati per conguagli -
CONGUAGLIO DI BENI E SOMME DA GARANTIRE PER INSERIMENTI / ESCLUSIONI
ORD.
FA
INCENDIO
CO
CP
SOMME ASSICURATE
FURTO
CO
VA
GU
AV
VA
PV
ELETTRONICA
01
02
001
002
003
004
005
01
02
03
04
05
Saldi
LEGENDA
INCENDIO ED ALTRI EVENTI
FURTO E RAPINA
FA
CO
CP
VA
CO
VA
GU
AV
PV
Fabbricati
Contenuti
Cose Particolari
Valori
Contenuto, comprese cose particolari
Valori
Guasti a fissi ed infissi
Atti vandalici da furto
Garanzia portavalori
01
Impianti, macchine, apparecchiature, beni elettronici in
genere in sede fissa
Beni come 01 ad impiego mobile.
ELETTRONICA ALL RISKS
02
AVVERTENZE
1. Tutti i valori da indicare nelle tabelle sono espressi in €.
2. Tutti i valori indicati nella tabella 3 si riferiscono, come ordine, agli insediamenti inseriti o esclusi in
base alle risultanze delle tabelle 1 e 2.
3. Tutti i valori della tabella 3 che ricadono sotto i codici da 901 in poi devono essere preceduti dal segno
– (meno).
4. La riga finale della tabella 3 è pertanto il saldo per somma algebrica (+ / -) delle precedenti righe.
REINTEGRO DI SOMME ASSICURATE DOPO LA RIDUZIONE IN SEGUITO A FURTO
DATA SINISTRO
UBICAZIONE INSEDIAMENTO
VALORE BENI INDENNIZZATI
TOTALE
Redatto e sottoscritto in
_________________________________________il__________________
(Timbro e firma)
__________________________________________________
L’assicurazione nei ”piccoli” Comuni
- Bozza moduli raccolta dati per conguagli -
Dati regolazione premio INFORTUNI
COMPAGNIA
NUMERO POLIZZA
PERIODO REGOLAZIONE
AGENZIA
Dal
Al
Contraente:
Sede:
Indirizzo:
codice fiscale e/o partita IVA:
C.A.P.
n° civico:
Con riferimento al vigente Capitolato e alle condizioni della polizza in oggetto indichiamo i dati
necessari alla regolazione del premio.
La presente dichiarazione è completa e veritiera, consci che – in caso di difformità – agli
eventuali sinistri saranno applicabili le norme degli Artt. 1892 e 1893 del Codice Civile.
AMMINISTRATORI, PERSONALE DIPENDENTE E ALTRE PERSONE
Sezione A – AMMINISTRATORI - PERSONALE DIPENDENTE
Amministratori
Dirigenti:
€
Ammontare delle retribuzioni lorde spettanti nel periodo considerato
Dipendenti:
€
Ammontare delle retribuzioni lorde spettanti nel periodo considerato
Sezione B - ALTRE PERSONE
ORD.
01
02
03
04
05
CATEGORIA
Obbiettori di coscienza
Addetti lavori socialmente utili
Volontari
Minori fino a 15 anni di età
TOTALE GIORNI PRESENZA
N°
numero
Per complessivi giorni n°
--
Resta inteso che per ciascun assicurato della categoria B conteggerete la retribuzione
convenzionale di € 25.000,00 annue; per i minori fino a 15 anni di età la retribuzione
convenzionale è invece di € 15.000,00 annue.
Redatto e sottoscritto in
_________________________________________il__________________
(Timbro e firma)
______________________________
L’assicurazione nei ”piccoli” Comuni
- Bozza moduli raccolta dati per conguagli -
Dati regolazione premio RCT/O generale dell’Ente
COMPAGNIA
NUMERO POLIZZA
PERIODO REGOLAZIONE
AGENZIA
Dal
Al
Contraente:
Sede:
Indirizzo:
codice fiscale e/o partita IVA:
CAP
n° civico:
Con riferimento al vigente Capitolato e alle condizioni della polizza in oggetto indichiamo i dati
necessari alla regolazione del premio.
La presente dichiarazione è completa e veritiera, consci che – in caso di difformità – agli
eventuali sinistri saranno applicabili le norme degli Artt. 1892 e 1893 del Codice Civile.
PERSONALE DIPENDENTE E SEGRETARIO – ALTRI ELEMENTI VARIABILI
PERSONALE DIPENDENTE
Ammontare delle retribuzioni lorde spettanti nel periodo
considerato
€
NOTA BENE
Sono parificati ai dipendenti anche gli addetti ai servizi socialmente utili e tutti coloro per i
quali l’Ente – prescindendo dal titolo della prestazione – ha dovuto attivare una posizione
INAIL con attribuzione di retribuzioni (figurative o effettive).
Occorre dichiarare anche le retribuzioni lorde erogate in favore dei dipendenti non
soggetti all’obbligo INAIL.
Redatto e sottoscritto in
_________________________________________il__________________
(Timbro e firma)
___________________________________________
L’assicurazione nei ”piccoli” Comuni
- Bozza moduli raccolta dati per conguagli -
Dati regolazione premio per la R.C. PATRIMONIALE
COMPAGNIA
NUMERO POLIZZA
PERIODO REGOLAZIONE
Contraente:
Sede:
Indirizzo:
codice fiscale e/o partita IVA:
AGENZIA
Dal
Al
C.A.P.
n° civico:
Con riferimento al vigente Capitolato e alle condizioni della polizza in oggetto indichiamo i dati
necessari alla regolazione del premio.
La presente dichiarazione è completa e veritiera, consci che – in caso di difformità – agli
eventuali sinistri saranno applicabili le norme degli Artt. 1892 e 1893 del Codice Civile.
DETTAGLIO DI CARICHE E QUALIFICHE FUNZIONALI al__________
ORD
A.
B.
B.1
C.
D.
D.1
F.
F.1
G.
H.
CATEGORIA PROFESSIONALE
PER TUTTI I TIPI DI PUBBLICA AMMINISTRAZIONE
SINDACO o PRESIDENTE ORGANISMI COLLEGIALI
PUBBLICO AMMINISTRATORE (ORGANISMI DECISIONALI)
PUBBLICO AMMINISTRATORE (ORGANISMI diversi)
SEGRETARIO COMUNALE/PROVINCIALE, anche con qualifica di Direttore
Generale
DIRIGENTE (nominato o responsabile di area o di servizio) con
progettazione e/o direzione dei lavori, compresa “Merloni”
DIRIGENTE (nominato o responsabile di area o di servizio)
FUNZIONARIO
(nominato
o
responsabile
procedimento)
con
progettazione e/o direzione dei lavori, compresa “Merloni”
FUNZIONARIO (nominato o responsabile procedimento), AGENTE
CONTABILE, MESSO NOTIFICATORE
IMPIEGATO
OPERAIO
NUMERO
L’assicurazione nei ”piccoli” Comuni
- Bozza moduli raccolta dati per conguagli -
ASSICURAZIONE POSTUMA
Con riferimento poi all’Art. 11.04.del vigente capitolato, comunichiamo che è intenzione della
scrivente Amministrazione richiedere l’estensione temporale delle denunce di sinistro per le
seguenti persone:
ORD RIF. POLIZZA
COGNOME E NOME
CARICA / QUALIFICA
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
INCLUSIONI ED ESCLUSIONI DI ASSICURATI
Con riferimento al vigente Capitolato e alle condizioni della polizza in oggetto indichiamo i dati
necessari alla regolazione del premio, comunichiamo le date di inserimento o di esclusione dal
novero degli assicurati delle persone in appresso indicate:
SEZIONE A. INCLUSIONI
ORD
01
02
03
DATA inclusione
COGNOME E NOME
CARICA / QUALIFICA/NOTE
SEZIONE B. ESCLUSIONI
ORD
DATA
esclusione
COGNOME E NOME
riferimento in polizza
01
02
03
Redatto e sottoscritto in
_________________________________________il__________________
(Timbro e firma)
___________________________________________
L’assicurazione nei ”piccoli” Comuni
- Bozza moduli raccolta dati per conguagli -
Dati regolazione premio TUTELA GIUDIZIARIA
COMPAGNIA
NUMERO POLIZZA
PERIODO REGOLAZIONE
Contraente:
Sede:
Indirizzo:
codice fiscale e/o partita IVA:
AGENZIA
Dal
Al
C.A.P.
n° civico:
Con riferimento al vigente Capitolato e alle condizioni della polizza in oggetto indichiamo i dati
necessari alla regolazione del premio.
La presente dichiarazione è completa e veritiera, consci che – in caso di difformità – agli
eventuali sinistri saranno applicabili le norme degli Artt. 1892 e 1893 del Codice Civile.
DETTAGLIO DI CARICHE E QUALIFICHE FUNZIONALI
ORD.
DESCRIZIONE
A.1
Amministratori con cariche esecutive, Sindaco o Presidente della
Provincia o della Comunità Montana o Presidente di altri enti o
Consorzi Pubblici, Aziende Municipalizzate o speciali, A.S.L.
A.2
Assessori Comunali o Provinciali o della Comunità Montana o
Consiglieri d’Amministrazione (o componenti la commissione
amministratrice) di altri enti o Consorzi Pubblici, Aziende
Municipalizzate o Speciali, A.S.L.
A.3. Revisori dei Conti
A.4. Segretario di detti enti (ove previsto)
A.5
Dirigenti o Funzionari (fino al 7^livello in genere o responsabili di
servizio ove non sia prevista la dirigenza)
Totale sub A)
B.1. Amministratori diversi dai precedenti: Consiglieri Comunali o
Provinciali o della Comunità Montana
B.2
Dipendenti tutti diversi da quelli indicati sub A
B.3
Addetti ai servizi socialmente utili
B.4
Obbiettori di Coscienza
Totale sub B)
numero
L’assicurazione nei ”piccoli” Comuni
- Bozza moduli raccolta dati per conguagli -
AMMONTARE DELLE RETRIBUZIONI
Da compilare qualora la polizza preveda questo elemento variabile di rischio:
PERSONALE DIPENDENTE
Ammontare delle retribuzioni lorde spettanti nel periodo considerato
€
NOTA BENE
Sono parificati ai dipendenti anche gli addetti ai servizi socialmente utili e tutti coloro per i
quali l’Ente – prescindendo dal titolo della prestazione – ha dovuto attivare una posizione
INAIL con attribuzione di retribuzioni (figurative o effettive).
Occorre dichiarare anche le retribuzioni lorde erogate in favore dei dipendenti non
soggetti all’obbligo INAIL.
ASSICURAZIONE POSTUMA
Con riferimento al vigente Capitolato e alle condizioni della polizza in oggetto indichiamo i dati
necessari alla regolazione del premio, comunichiamo che è intenzione della scrivente
Amministrazione richiedere l’estensione temporale delle denunce di sinistro per le seguenti
persone:
ORD COGNOME E NOME
CARICA / QUALIFICA DURATA (5 o 10 ANNI)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Redatto e sottoscritto in
_________________________________________il__________________
(Timbro e firma)
___________________________________________
L’assicurazione nei ”piccoli” Comuni
- Bozza moduli raccolta dati per conguagli -
Dati regolazione premio veicoli (ARD KASKO)
COMPAGNIA
NUMERO POLIZZA
PERIODO REGOLAZIONE
AGENZIA
Dal
Al
Contraente:
Sede:
Indirizzo:
codice fiscale e/o partita IVA:
C.A.P.
n° civico:
Con riferimento al vigente Capitolato e alle condizioni della polizza in oggetto indichiamo i dati
necessari alla regolazione del premio.
La presente dichiarazione è completa e veritiera, consci che – in caso di difformità – agli
eventuali sinistri saranno applicabili le norme degli Artt. 1892 e 1893 del Codice Civile.
CHILOMETRI PERCORSI
ORD.
CATEGORIA
A
AMMINISTRATORI
B
DIRIGENTI, SEGRETARIO, DIPENDENTI
CHILOMETRI PERCORSI
TOTALE
Redatto e sottoscritto in
_________________________________________il__________________
(Timbro e firma)
___________________________________________

Download Report