MODULO RICHIESTA POLIZZA GERIATRI CONVENZIONE AGE

FABIO TAGARELLI
AGENTE GENERALE DI ASSICURAZIONI
MODULO DI ADESIONE R.C. PROFESSIONALE
DEI GERIATRI ASSOCIATI AD
AGE - ASSOCIAZIONE GERIATRI EXTRA-OSPEDALIERI
Il sottoscritto dichiara di voler stipulare la polizza N.ro OPS/09000/3 della Convenzione AGE Associazione Geriatri Extraospedalieri con la Spettabile Torus Insurance (UK) Limited per la copertura dei rischi di R.C. Professionale per il massimale ed il
premio di seguito indicati.
Dati del Contraente/Assicurato:
Assicurato:Cognome, Nome / Ragione Sociale
Se l'assicurato è uno Studio Associato o una Società la garanzia è prestata a favore di:
Cognome e Nome:
Codice fiscale / P. IVA
Data di nascita / Luogo di nascita:
Indirizzo: Via / Piazza / Corso
C.A.P. / Località / Provincia
Indirizzo e-mail
N. Telefonico / N. Fax / N. Cellulare.
Data iscrizione all’Ordine degli Operatori Sanitari
Premio ed elementi relativi
Premio
Data di decorrenza: dalle ore 24:00 del
Data di scadenza: alle ore 24:00 del
Dichiarazioni dell’Assicurato:
Precedente Assicuratore:
Sinistri negli ultimi 5 anni con breve descrizione:
NB: in presenza di sinistri astenersi dal pagamento del premio e richiedere specifica quotazione.
Torus Insurance (UK ) Limited- 5th Floor – 88 Leadenhall Street – London EC3A 3BP
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FABIO TAGARELLI
AGENTE GENERALE DI ASSICURAZIONI
TABELLA PREMI
MEDICO SPECIALIZZATO LIBERO PROFESSIONISTA
I premi d’assicurazione s’intendono inclusivi di accessori 10% ed imposte nella misura del 22.25%
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Euro 250.000,00
Euro 418,00
Euro 500.000,00
Euro 517,00
Euro 750.000,00
Euro 558,00
Euro 1.000.000,00
Euro 697,00
Euro 1.500.000,00
Euro 792,00
Euro 2.000.000,00
Euro 855,00
MEDICO NEOLAUREATO SPECIALIZZANDO (nei primi quattro anni d’iscrizione all'Albo *)
□
I premi d’assicurazione s’intendono inclusivi di accessori 10% ed imposte nella misura del 22.25%
Euro 250.000,00
Euro 162,00
□
□
□
□
□
Euro 500.000,00
Euro 180,00
Euro 750.000,00
Euro 1980,00
Euro 1.000.000,00
Euro 216,00
Euro 1.500.000,00
Euro 243,00
Euro 2.000.000,00
Euro 252,00
(*) I neolaureati godono della tariffa agevolata suesposta. Tale agevolazione viene riconosciuta ai Geriatri che si iscrivono all’Ordine
Professionale Medico entro l’età anagrafica di anni trenta; inoltre, questo beneficio è valido per i primi quattro anni dalla data di iscrizione
all’Ordine Professionale ma prima del compimento del 34° anno di età.
-
Franchigia fissa di Euro 500,00 per ogni e qualsiasi avvenimento.
Garanzie Aggiuntive:
□
Servizio di Emergenza Sanitaria (D. Lgs. 229/99
- Ex servizio 118) (Art. 3), premio aggiuntivo
valido per il massimale scelto nella Tabella
sopra riportata.
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□
750.000
□
1.000.000
€ 117,00
€ 162,00
Direzione Sanitaria - Responsabile di Struttura Complessa (Art. 29):
MASSIMALE
□
1.500.000
€ 180,00
□
2.000.000
□
2.500.000
€ 207,00
€ 225,00
AUMENTO 50%
DICHIARAZIONE
COPERTURE DI SECONDO RISCHIO
Agli effetti dell’Art. 1910 C.C. il sottoscritto dichiara che per lo stesso rischio ha in corso altra copertura assicurativa stipulata con la
Società ____________________________________ scadente il __________________ per i seguenti massimali:
Responsabilità Civile Terzi € __________________________ per sinistro, col limite di € ______________________________ per persona e di
€ ________________________________ per danni a cose ed animali.
Responsabilità Civile Operai € _____________________________ per sinistro, col limite di € ________________________________ per persona.
Il premio annuo, tasse incluse, è calcolato in funzione del limite di indennizzo scelto dall’Assicurato, scontato del 25%.
Il Contraente/Assicurato
Luogo e data ____________________________
__________________________
Torus Insurance (UK ) Limited- 5th Floor – 88 Leadenhall Street – London EC3A 3BP
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FABIO TAGARELLI
AGENTE GENERALE DI ASSICURAZIONI
In relazione a quanto precede, i nostri rapporti sono regolati secondo quanto di seguito precisato:
1. Prendo atto che l’operatività delle garanzie è subordinata all’effettivo pagamento del premio e decorre dalle ore 24 della
data del pagamento o da quella della decorrenza riportata sul modulo di adesione se posteriore.
2. Il premio va corrisposto in un’unica soluzione. Per le adesioni in corso d’anno, l’importo dovuto sarà calcolato in ragione dei
giorni mancanti alla prima scadenza annuale; il premio ottenuto andrà arrotondato all’euro superiore.
3. In mancanza di disdetta entro 30 giorni precedenti la scadenza annuale, l’adesione verrà prorogata per un’ulteriore annualità
ed il premio è dovuto per intero. In caso di ritardato od omesso pagamento troverà applicazione l’Art. 1901 del C.C.
Il Contraente/Assicurato _______________________
Dichiaro di essere in possesso del fascicolo informativo e delle condizioni del contratto assicurativo in forma collettiva
standardizzata n. OPS/09000/3 stipulato tra AGE ASSOCIAZIONE GERIATRI EXTRAOSPEDALIERI con Torus Insurance (UK) Limited,
al quale si chiede l'adesione, e di accettarne integralmente le condizioni.
Il Contraente/Assicurato ________________________
Ai sensi e per gli effetti degli art.1341 e 1342 c.c. dichiaro di accettare specificatamente gli Art. Delle condizioni generali di
polizza. 1 (Dichiarazioni dell’Assicurato e aggravamento del rischio), 3 (Recesso in caso di sinistro), 6 (Foro competente) e gli
articoli delle Condizioni Addizionali n.ri: 10 (Esclusioni), 11 (Ulteriori Esclusioni), 12 (Esclusione degli interventi invasivi), 20
(Copertura assicurativa di primo e secondo rischio), 23 (Tentativo di conciliazione amichevole), 25 (Denuncia dei sinistri e
gestione delle vertenze di danno – spese legali), 26 (Limiti di indennizzo e franchigia), e l’Art. 30 delle Condizioni Aggiuntive
(Attività di Medico Legale e/o Medico competente e/o Medico fiscale – Perizie – Consulenza Certificazioni (Garanzia Perdite
Patrimoniali)) del contratto assicurativo n° OPS/09000/3 stipulato tra AGE ASSOCIAZIONE GERIATRI EXTRAOSPEDALIERI con
Torus Insurance ((UK)) Limited.
Il Contraente/Assicurato ________________________
Dichiaro di aver ricevuto e preso visione, dell’Informativa sugli obblighi di comportamento dell’intermediario, sull’intermediario
stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela degli assicurati modelli 7 A e 7 B, di cui al
Regolamento IVASS n. 5/2006.
Il Contraente/Assicurato ________________________
Torus Insurance (UK ) Limited- 5th Floor – 88 Leadenhall Street – London EC3A 3BP
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