mod unico – istanza

Dist. Forestale n.
Mod. UNICO
DATA
(da presentare in DUPLICE COPIA)
_______________
PORT. N.
All’ U P L di
________________
Tramite il C P I di
PALERMO
MISILMERI
Oggetto: Dichiarazione ed istanza previste dalla legge regionale n° 16/96 come modificata ed integrata dalla L.R. 14/06
Il sottoscritto ____________________________________nato il _____________ a ______________________
residente a ________________________________ in Via ____________________________________n._____
Lavoratore inserito nella graduatoria distrettuale art. 12 L.R. 5/2014 :
parte riservata al C P I
Si
No

Nel contingente ex art. 46 L. R. 16/96
OTI
__________
151
__________
101
__________
Nel contingente ad esaurimento di cui il comma 7
dell’art.44 Della L. R. 14/06 ex art.
49
/
55 (Fuori Fascia)
Nel contingente antincendio ex art. 56
Add. Squadre pronto intervento
Nel contingente antincendio
art. 43 della L.R. 14/06
Add. Guida Autob. e Mezzi Speciali
Add. Torrette Avv. E Sal, Operative
Nella graduatoria ex art. 59, comma 4, della legge Regionale n° 16/96 ________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000,
DICHIARA
Di non svolgere altra attività lavorativa ( solo OTI );
di non essere iscritto negli elenchi dei Coltivatori Diretti,Coloni e Mezzadri o comunque
di altre categorie di lavoratori autonomi (soli OTI e 151 unisti);
di essere in possesso dei requisiti richiesti per la sussistenza del
diritto di rimanere inserito nel contingente sopra indicato ;
di non essere titolare di alcun tipo di trattamento pensionistico;
che, ai fini dell’avviamento,di volersi avvalere per l’anno
______ delle seguenti qualifiche:
1
2
firma del funzionario istruttorio
_____________________________________
Ai sensi dell’art.38 D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del funzionario incaricato, ovvero
sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante,all’ufficio competente via Fax, tramite gli Enti
di Patronato riconosciuti oppure a mezzo posta.
__________________ li ____________________
_______________________________________
Firma del lavoratore
( ALLEGARE FOTOCOPIA VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA)
Ricevuta di presentazione di dichiarazione Mod. UNICO del Sig. _____________________________________
Nato il ___________________________a_______________________________
_____________________________________________
TIMBRO E FIRMA DEL FUNZIONARIO INCARICATO
_____________________ li _________________________

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