Diapositiva 1 - Clinical Pharmacy

International Master in
Clinical Pharmacy
Universidad de Granada
Granada, 25 Marzo 2014
EDUARDO J. GUERRA HERNÁNDEZ
Dpto. Nutrición y Bromatología
Facultad de Farmacia
Universidad de Granada
España
ALIMENTAZIONE IN:
DISTURBI DIGESTIVI MINORI
E FENILCHETONURIA
ALIMENTAZIONE IN:
DISTURBI DIGESTIVI MINORI
E FENILCHETONURIA
EDUARDO J. GUERRA HERNÁNDEZ
Reparto di Nutrizione e Bromatologia
Facoltà di Farmacia
Università di Granada
Spagna
DISTURBI DIGESTIVI MINORI NEL
LATTANTE
Stipsi
Gastroenterite acuta
Coliche
Reflusso gastroesofageo
Bambini con disturbi lievi
Esplorazione e sviluppo normale
STIPSI
Modifiche dietetiche nei lattanti con stipsi
Lattanti di età inferiore ai 4 mesi
1.- Aumento di acqua
Diluire biberon
Acqua tra i biberon
2. - Cambio di formula Formule antistipsi
Lattosio
100%
GOS e FOS
Effetto osmotico e prebiotico
Migliore assorbimento del calcio
Proteine
(50/50
Supplementi di magnesio
Beta-palmitato
40/60)
Idrolizzati di proteine
Stimola la colecistochina
Non si formano saponi calcici
STIPSI
Se bambino fa < 3 defecazioni a settimana, feci dure e/o
defecazione dolorosa
Formule antistipsi
• Inoltre:
• Orari regolari per i pasti
• Igiene corretta della zona del pannolino
• Posture di stimolo:
• flettere gli arti inferiori sull'addome o aiutandolo ad
accovacciarsi sostenendolo dalle cosce e la fossa
poplitea
• Istruire il bambino nell'abitudine di defecare regolarmente e di
non ritenere la voglia di andare in bagno
STIPSI
Modifiche dietetiche nei lattanti stitici
Bambini maggiori di 4 mesi
1.- Cereali: no riso
Mais e soia (no glutine < 4-6 mesi)
2. - Frutte: no banane né mele
Sì: prugne, pere, uva, arance
3.- Purea di verdure: non carote
4.- Aggiustare appropriatamente le formule per il secondo
semestre:
•500 ml di formula di proseguimento
•Pappa di verdure con carne e pesce
•Pappa di frutte
GASTROENTERITE ACUTA
o Pricipalmente causa virale
o Perdita di acqua e di elettroliti (meq/l)
Diversa concentrazione a seconda della
causa: virale, batterica, parassitaria
GASTROENTERITE ACUTA
Per scegliere la soluzione acquosa per idratare si deve
considerare il tipo di diarrea
Le formule sono:
o Più ricche in elettroliti (sodio, cloro e potassio)
o Contenuto più basso di materia grassa (TCM e TGCL)
o Contenuto più alto di proteine, ma senza beta-lattoglobulina
Proteine: contiene un rapporto caseina:proteine di riso di 90:10
o Carboidrati (amido di riso 22%, maltodestrina 51%, glucosio 7% e
fruttosio 9,3%)
Non lattosio, minor osmolarità e maggiore assorbimento di
liquidi
o Concentrato di pectine della banana e della mela
Risultato incerto
GASTROENTERITE ACUTA
Le raccomandazioni generali dell'ESPGHAN
• Il ricovero in ospedale si deve riservare per le procedure che non si possano
fare ambulatorialmente, ad esempio la reidratazione endovenosa
• La reidratazione è il punto chiave del trattamento e si deve cominciare
sempre il più presto possibile. Si devono utilizzare soluzioni di reidratazione
iposmolare e si devono offrire ad limitum
• L’alimentazione orale non si deve interrompere e si deve proseguire
immediatamente con la reidratazione. Le formule lattee (che contengono lattosio)
sono adatte nella maggioranza dei casi
• Generalmente i farmaci non sono necessari; tuttavia, alcuni probiotici
selezionati possono ridurre la durata e l'intensità dei sintomi
• La terapia antibiotica non è necessaria nella maggioranza dei casi, e può
indurre lo stato di portatore nel caso dell'infezione da Salmonella. Il trattamento
antibiotico è necessario pricipalmente nella Shighellosi e nelle fasi precoci
dell'infezione dal Campylobacter
COLICHE
Sintomatologia
Trattamento
• > 3 ore pianto/dì
o Modifiche delle abitudini nei
confronti del bambino
• >3 giorni a settimana
• >3 settimane
o Cambio di formula
•Idrolizzati parziali
•Rimozione parziale del lattosio
•Uso del saccarosio
(non usare a lungo termine)
COLICHE
o Le formule anticoliche cambiano il rapporto caseina/proteine
del siero di latte (40:60) e parzialmente idrolizzate
o 1/3 di lattosio e 2/3 di maltodestrina
• Meno gas e minore irritazione
o Profilo lipidico più simile a quello del latte materno
• (beta-palmitato)
o Fruttooligosaccaride
o Aumento di alcuni elementi minerali
• P, Na, K, Cl e Ca
Risultato incerto
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
REFLUSSO GASTROESOFAGEO (RGE)
Passaggio involontario del contenuto gastrico all'interno dell'esofago
Rigurgito e vomito, manifestazione finale
Rigurgito postprandiale, fenomeno comune accettato come
fenomeno fisiologico e che si verifica occasionalmente in tutti gli
esseri umani, soprattutto nei lattanti.
Rigurgito con complicazioni:
esofagite, disfagia, anemia...
Rigurgito senza complicazioni:
possibile anoressia, irritabilità...
Prevalenza nel 10% dei lattanti
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Il latte umano è evacuato più rapidamente rispetto alle formule
Osmolarità
Grassi
Proteine
•Dietetica
Dieta frazionata
Addensamento delle formule
Formule antirigurgito
Ritardo dello
svuotamento
gastrico
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Amido pregelatinizzato dell'amilopectina (riso e mais)
(si ispessisce nello stomaco, non nel biberon)
Alginati (Farina di semi di carrube)
Grassi ↓(svuotamento gastrico più rapido)
Caseina ↑ (caseina:sieroproteine 80:20)
Fermenta nel colon: feci più morbide
e accelerazione del transito intestinale
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
PROBLEMI
1. Reduzione dell'assorbimento intestinale
2. Diarrea lieve e dolore addominale
3. Alterazione della flora batterica intestinale
Indicato nei lattanti con ritardo della crescita
causato dalla perdita eccessiva di nutrienti
associata ai rigurgiti
Devono usarsi soltanto sotto supervisione medica,
insieme ad altre misure nel trattamento (farmacologiche
e posture di stimolo)
ALIMENTAZIONE NELLE IPERFENILANINEMIE
o Alterazioni congenite del metabolismo della fenilalanina
• Valori costanti nel sangue di fenilalanina superiori a 4 e 6
mg/dL (240-360 µmol/L)
 Epidemiologia:
Incidenza Fenilchetonuria (PKU): 1/10.000 Neonati nati vivi
caucasici e orientali
Prevalenza Iperfenilalaninemia (HPA): 15-75/1.000.000
abitanti
 Gravità senza trattamento:
Ritardo mentale (“IDIOZIA”)
METABOLISMO DI FENILALANINA
CLASSIFICAZIONE IPERFENILALANINEMIE
(HPA)
1. FENILCHETONURIA (PKU) (Cr. 12q22-q240): Attività PAH molto
ridotta:
- Phe > 6 mg/dL (> 360 µmol/L); Tyr normale o bassa
-Occorre restrizione dietetica di Phe e supplementata inTyr
• PKU grave: (fenilchetonuria classica o PKU): < 1% attività PAH
Phe > 30 mg/dL (> 1800 µmol/L); tolleranza Phe < 350 mg/dì
• PKU moderata: attività residuale PAH 1-5 %
Phe 20-30 mg/dL (1200-1800 µmol/L); tolleranza Phe 350-500 mg/dì
• PKU lieve: 5-10% attività residua PAH
Phe 6-20 mg/dL (360 a 1200 µmol/L); tolleranza Phe 500-1000 mg/dì
2. FENILCHETONURIA BENIGNA:
- Deficienza parziale PAH (10-35% attività residuale)
- Phe < 6 mg/dl (< 360 µmol/l)
- Non occorre trattamento dietetico eccetto nelle donne incinte
Deficienza di fenilalanina idrossilasi (il 98 % di tutti i casi)
CLASSIFICAZIONE IPERFENILALANINEMIE
(HPA)
3. IPERFENILALANINEMIA TRANSITORIA
- RNPT, neonato di peso basso e/o con patologia epatica
- Ritardo nella maturazione di PAH
- Phe si normalizza quando il neonato matura o scompare la epatopatia
4. DEFICIT DI DIIDROPTERIDINA REDUTTASI (DHPR):
- Enzima che agisce nel riciclaggio di BH4, cofattore dell'enzima
PAH, che si trova nel gene in Cr. 4 (regione p15.1-p16.1)
Restrizione dietetica + L-dopa o 5-hidrossitriptofano e acido folinico
5. ALTERAZIONE DELLA SINTESI DI BH4 DA ALTERAZIONI
ENZIMATICHE:
- GTPCH, gene probabilmente situato in Cr. 14q11
- Alterazione enzimatica del PPH4S
Restrizione dietetica e si somministra BH4 per via orale
OBIETTIVI TERAPEUTICI E NUTRIZIONALI
a) Bisogni minimi giornalieri di Phe (amminoacido essenziale)
- Apporto mediante il latte materno e, quando questo non sia possibile,
si può utilizzare una formula normale
- Una volta iniziata l'alimentazione complementare, l'apporto di Phe si
deve ottenere attraverso gli alimenti abituali della dieta
b) Somministrare la tirosina necessaria, poiché in questi pazienti
diventa un amminoacido essenziale
- Dosi più elevate di Tyr non sono efficaci per migliorare lo sviluppo dei
pazienti
CONSUMO MINIMO RACCOMANDATO DI FENILALANINA E
TIROSINA IN PAZIENTI CON PKU O CON HFA
OBIETTIVI TERAPEUTICI E NUTRIZIONALI
c) Mantenere i livelli di Phe plasmatici sotto i livelli considerati
patogenici a seconda dell'età
- Non esiste consenso unanime su questo argomento
- Tendenza universale a mantenere i livelli il più basso possibile
- I livelli "ideali" oscillano tra i 60 e i 480 µmol/mL (1-8 mg/dL) in funzione
dell'età e della situazione clinica
- Sicuramente, molti adulti potrebbero tollerare livelli circa i 750 µmol/mL
(rischio maggiore di disturbi cognitivi funzionali?)
OBIETTIVI TERAPEUTICI E NUTRIZIONALI
o CONTROLLO SANGUIGNO DELLA FENILALANINA
• 8-10 anni (2,5-6 mg/dL)
• 10-adolescenza 8-10 mg/dL
• Adolescenza-adulti <12-15 mg/dL
• Controllo speciale nelle donne incinte <3 mg/dL
o Frequenza:
• Settimanale < 6 mesi di vita e donne incinte
• Ogni 15 giorni 6-12 mesi
• Mensile fra 12-24 mesi
• 2-3 mesi < 2 anni
• 3-4 mesi in adulti
Contenuto medio di Phe in proteine = 5%
Per mantenere i livelli di Phe < 6 mg/dL consumo di proteina da 3
a 10 volte meno del normale
OBIETTIVI TERAPEUTICI E NUTRIZIONALI
d) Calorie e proteine necessarie per l'equilibrio metabolico positivo:
- Polimeri di glucosio o di grassi nei primi mesi
- Alimenti naturali senza proteine, ricchi di calorie (grassi, marmellate,
ecc.)
-Supplementi proteici senza Phe (biodisponibilità 15-20% minore delle
proteine naturali, poiché sono sintetici)
1 g di aa equivale a 0,83 g di proteina
• Apporto totale 20% maggiore del fabbisogno minimo
• Assicurare 3 g di proteine/100 kilocalorie
Dose totale distribuita nel maggior numero di volte possibili
(3-5) nella giornata
OBIETTIVI TERAPEUTICI E NUTRIZIONALI
e) Apporto appropriato di carboidrati e grassi (quantità e qualità):
- Distribuzione appropriata delle calorie della dieta
- Rischio di deficienza di acidi grassi essenziali a catena lunga
nelle diete iperproteiche
Formule che includono AGP-CL
f) Assicurare l'assunzione di vitamine, minerali e oligoelementi:
Rischio elevato di deficienza di vitamine o minerali (ferro, selenio,
vitamina B12, ecc.)
ALIMENTAZIONE COMPLETA
 A partire dal primo anno di vita i bambini seguono una dieta in cui vi
sono tutti i gruppi di alimenti, distribuiti in 4-6 assunzioni al giorno
 I genitori devono imparare a elaborare un menu quotidiano che sia
il più "normale" possibile:
• Non rendere difficile la vita sociale né la scolarità del bambino
• Coinvolgerlo presto nell'elaborazione del menu
ALIMENTAZIONE COMPLETA
I.
Alimenti naturali senza proteine o con un basso contenuto proteico:
• Prodotti naturali con contenuto proteico molto basso (< 1%)
• Gli alimenti di questo gruppo possono essere usati tutti i giorni
• Verdure e frutte fresche (con contenuto inferiore a 75 mg di
fenilalanina per 100 g di alimento) si possono utilizzare senza limiti (?)
• NON aspartame (metil-N-aspartyl-Phe, che tramite l'idrolisi a livello
intestinale libera fenilalanina e aumenta i livelli di Phe)
II.
Alimenti specialmente formulati senza fenilalanina o con un
contenuto molto basso: sono fondamentali nell'elaborazione del menu
quotidiano per le loro varietà e qualità
II.
Supplementi proteici senza fenilalanina, indispensabili per
l'appropriato equilibrio nutrizionale ed il corretto apporto proteico del
bambino:
• Miscele di L-aminoacidi
• A volte combinati con carboidrati o grassi e arricchiti con vitamine e
minerali
TABELLA DI CONTENUTO DI FENILALANINA DEGLI ALIMENTI IN
BASE ALLE DIVERSE FONTI (mg/100g)
ELABORAZIONE DELLA DIETA
1. Calcolare l'assunzione giornaliera di fenilalanina e di tirosina
desiderata in funzione dell'età e dei valori plasmatici di Phe
2. Verificare la porzione proteica che suppone quella dieta e
completare, se necessario, mediante l'assunzione di supplementi
proteici senza fenilalanina, distribuite in quattro o cinque assunzioni
al giorno
3. Aggiustare la porzione calorica mediante grassi o carboidrati e
l'assunzione di acidi grassi polinsaturi a catena lunga (oli vegetali o
di pesce)
4. Assicurare l'apporto necessario di vitamine e minerali
ELABORAZIONE DELLA DIETA
1.
Misurare la quantità esatta di Phe degli alimenti usati: Tabelle di
composizione degli alimenti
2.
Si può stabilire, per facilitare il lavoro di tutti i giorni, un sistema di
"scambio di alimenti":
• 1 g di proteine sono 50 mg di Phe circa:
100 g di albicocca fresca, 52 g di banano, 200 g di pesca
sciroppate, 80 g di carote bollite, 200 g di zucchine bollite, 12 g di
patate fritte, 100 g di pomodoro fresco... 20 mg di Phe
Phe suppone un 5% del contenuto proteico degli alimenti
MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON IPERFENILALANINEMIA
Il successo del trattamento dipende dal monitoraggio rigoroso e del
supporto dei parenti verso i pazienti in un centro medico specializzato
Frequenza e tipo di controlli caratterizzati in ogni caso
 Controlli di fenilalanina e tirosina:
-Inizialmente: settimanale -Infanzia: mensile -Adulto: 2 a 4 volte/anno
 Monitoraggio antropometrico: Peso, altezza e PC
Indicatori migliori dello stato nutrizionale dei pazienti infantili
 Controllo dello sviluppo intellettuale. Identificare precocemente
qualsiasi disfunzione perché possa essere corretta mediante un
trattamento appropriato
 Controlli biochimici: Fondamentalmente verranno controllati proteine
totali, albumine, ferro, vitamina B12, acido folico, acidi grassi essenziali e
selenio
MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON IPERFENILALANINEMIA
 Controllo della mineralizzazione ossea: Dieta di “rischio” per
osteopenia/osteoporosi
• Mineralometria ossea con ultrasonografia: possibile a partire dal
primo anno di vita e si deve ripetere ogni 12-24 mesi a seconda
dell'evoluzione
 Se esiste difetto del cofattore: livelli di HVA e folato in LCR (trimestrale
inizialmente, e semestrale o annuale successivamente)
o Controllo della qualità di vita associata alla salute. Più sensibile e
specifico della maggior parte dei marcatori biologici usati
o Monitoraggio delle donne con diagnosi di iperfenilalaninemia
• È indispensabile il contatto con tutte le donne che vogliano avere figli
GRAVIDANZA
o Gradiente placentare di Phe di 1’5-2:1
o Nati da PKU non trattata
• rischio del 92% di ritardo mentale
• rischio del 73% di microcefalia
• rischio del 12% di cardiopatia
o Effetti analogi alla sindrome alcolica fetale, indipendentemente
dalla genetica per PKU del feto
o Dieta più restrittiva per la donna incinta (60-240 umol/l)
HPA BENIGNA
1/19000
< 360 µmol/l (6 mg/dl)
Asintomatici
In principio, nessuna dieta
Mutazione più tipica: IVS11+88delC
Incidenza maggiore di: disturbi del sogno, deficit di attenzione,
diminuzione del CI
Gradiente di Phe in placenta è doppio nella faccia fetale
TRATTARE LE DONNE INCINTE PRECOCEMENTE
FATTORI DA CONSIDERARE
Anche i bambini e gli adulti trattati correttamente possono
presentare difficoltà di apprendimento e altri difetti neuropsicologici
Diagnosi precoce
Monitoraggio biochimico
Formazione nutrizionale
Lavoro interdisciplinare
Trattamento appropriato e durante il tempo
necessario
Grazie per l’attenzione

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