Modulo Iscrizione Elba-Argentario 2014

REGATA
PORTOFERRAIO –PORTO S. STEFANO
16 giugno 2014
MODULO D’ISCRIZIONE – ENTRY FORM
Nome Yacht/Yacht name _____________________________________ Club _____________________ Anno/Year ____________
N. velico /Sail number _________________________ LFT/Overall length m ________________ Largh./Beam _______________
Pescaggio/Draught ________Armamento – Rig ________________ APM 2014___________N. membri equipaggio. /N. of crew
members ________
ARMATORE / OWNER
Nome e Cognome/Name and surname ____________________________________N. tessera FIV/N° of licence _____________
Indirizzo/Address _____________________________ Cap/Postcode ___________ Nazione /Country ______________________
Tel. ________________Cell/Mob. _________________ Socio A.I.V.E. SI  NO 
e-mail ____________________________
TIMONIERE /HELMSMAN
Nome e Cognome/Name and surname ____________________________________N° tessera FIV/N° of licence _____________
Indirizzo/Address _____________________________ Cap/Postcode ___________ Nazione /Country ______________________
Tel. ______________________Cell/Mob. _________________________ e-mail _________________________________________
ASSICURAZIONE/INSURANCE
Compagnia Assicuratrice e N° del contratto/ Insurance Comp. & N. of contract :
________________________________________________________________________________
La tassa di iscrizione è pagabile con bonifico bancario intestato all’Associazione Italiana Vele d’Epoca, Banca
Passadore, Filiale di Milano - IBAN:IT 30 Y 03332 01600 000001113035; SWIFT: PASBITGG; oppure entro le
ore 9,30 del 16 giugno direttamente presso la segreteria della Regata a Portoferraio.
The payment of the registration fee can be performed either by cheque or by bank transfer in favour of Associazione
Italiana Vele d’Epoca, Banca Passadore, Filiale di Milano - IBAN: IT 30 Y 03332 01600 000001113035;
SWIFT: PASBITGG; or within 9,30 AM of June 13 at the Regatta secretariat in La Spezia.
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ – DECLARATION OF RESPONSIBILITY
Presa visione della regola 4 del Regolamento ISAF e dell’articolo 26 del regolamento C.I.M. il sottoscritto dichiara di sottostarvi
integralmente./Having looked over the rule 4 of the ISAF Racing Rules of Sailing and over article 26 of the C.I.M.. Rules, the
undersigned declares that will be entirely subject to it.
Data – Date _______________________
Firma – Signature __________________________________
L’iscrizione è soggetta ad accettazione del Comitato Organizzatore / Entry acceptance is subject to the Organising Committe’s approval
Modulo da inviare tramite fax al n. +39 010 2091136 o via e-mail a: [email protected]
Form to be sent by fax to +39 010 2091136 or by mail to: [email protected]

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