RITIRO dal GRUPPO REGISTRATO ai FINI dei CONTROLLI

MODULO per il RITIRO dal GRUPPO REGISTRATO ai FINI dei CONTROLLI
ANTIDOPING (RTP)
Da compilare ed inviare a:
Comitato Italiano Paralimpico (CIP)
Att.ne Ufficio Antidoping
Via Flaminia Nuova 830,
00191 Roma
Fax 06.8797 3191
e-mail: [email protected]
Dati dell’ATLETA
Cognome:_______________________________________________________________________________
Nome:_______________________________________Cittadinanza:________________________________
Luogo di Nascita:_______________________________Data di Nascita (GG/MM/AAAA)________________
Residenza, città:__________________________________________________________________________
via/piazza:_______________________________________________________________________________
Provincia__________________________________C.A.P__________________________________________
Telefono:__________________________________cell:__________________________________________
e-mail:__________________________________________________________________________________
Sport/disciplina:__________________________________________________________________________
FSP/DSP :______________________________________________________________
Con la presente, il sottoscritto dichiara la propria intenzione di ritirarsi dall’attività sportiva e richiede,
pertanto di essere cancellato dall’elenco del Gruppo Registrato ai Fini dei Controlli Antidoping (RTP), nella
piena consapevolezza delle vigenti Norme Sportive Antidoping del CIP (Punto 4, dispositivo attuativo RTP &
Whereabouts): “L’atleta che intenda rinunciare all’attività sportiva può chiedere la cancellazione dall’elenco
RTP dandone formale comunicazione alla C.A. del CIP mediante l’invio del Modulo di Ritiro dal Gruppo
Registrato ai Fini dei Controlli Antidoping (RTP). In tal caso, l’atleta non potrà tornare a competere a meno
che non abbia comunicato formalmente tale decisione alla C.A. del CIP, almeno tre mesi prima del previsto
ritorno alle competizioni e si renda disponibile ai test antidoping fuori competizione mediante l’invio del
modulo Whereabouts Information relativo a tale trimestre”.
Firma dell’atleta________________________________________Data (GG/MM/AAAA)________________
CONFERMA della FSP/DSP
Cognome e nome______________________________________________
Federazione/DSP______________________________________________
Funzione/Ruolo________________________________________________
Telefono/fax__________________________________________________
e-mail________________________________________________________
Con la presente, il sottoscritto dichiara che le informazioni di cui sopra sono precise e veritiere.
Firma_________________________________________________ Data (GG/MM/AAAA)________________
Timbro ufficiale dell’organizzazione.

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