ore 9:30 DOMENICA 19 APRILE 2015 - COLORNO (PARMA) - ORE 9,30 FED. ITALIANA ATLETICA LEGGERA COMUNE DI COLORNO COMUNE DI TORRILE GARA NAZIONALE COMPETITIVA DI 16,1 KM TROFEO #ERREÀMARATHON SCHEDA DI ISCRIZIONE 10 MIGLIA COMPETITIVA 10 MIGLIA NON COMPETITIVA € 15,00 fino al 10 aprile 2015 € 15,00 senza pacco gara dal 11 aprile fino al 17 aprile 2015 € 20,00 senza pacco gara presso la segreteria della Reggia di Colorno sabato 18 aprile (dalle 15 alle 19) e domenica 19 aprile (dalle 7,30 alle 8,30) 4K FAMILY RUN TROFEO AVIS € 4,00 (under 14 gratis) vedi pagina dedicata per i dettagli dell’iscrizione Servizio cronometraggio e iscrizioni: SDAM www.mysdam.it NOMECOGNOME DATA NASCITAINDIRIZZO (via/piazza) CITTA’ CAP PROV. TEL.CELL. (news gara tramite sms) E-MAILCHIP PERSONALE TESSERATO FIDAL O EPS Tessera n. Società NON TESSERATO Runcard n. CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO Copia da inviare al comitato organizzatore. DATAFIRMA Con la firma della presente scheda il concorrente dichiara di conoscere ed accetatre il regolamento della gara “Diecimiglia di Maria Luigia”, di essere in possesso di idoneo certificato medico per partecipare alla gara, ai sensi del D.M. 18/07/87 e 28/07/83 e di aver compiuto 18 anni. Dichiara inoltre espressamente sotto la sua personale responsabilità, non solo di aver dichiarato la verità (art. 2 legge 4/1/1968 n. 15 come modificato dall’art. 3 comma 10 legge 15/5/1997 n. 127) ma di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale per danni a persone e/o cose da lui causati o a lui derivati. Ai sensi dell’Art. 10 l. n. 675/96 si informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per formare l’elenco dei partecipanti, la classifica e l’archivio storico della gara “Diecimiglia di Maria Luigia”. Le iscrizioni si possono effettuare presso: • ERREA’ PLAY via Tazio Nuvolari 28 (Area ex Salamini), Parma • RUGBY POINT Piazza Garibaldi, Colorno (Parma) MODALITA’ DI ISCRIZIONE Le iscrizioni dovranno essere effettuate versando il relativo importo in uno dei seguenti modi: • Pagamento online - Transazione in Euro su www.sdam.it con carta di credito del circuito Visa o Mastercard • Pagamento tramite bonifico bancario intestato a: POLISPORTIVA TORRILE ASD - VIA DON LEPORATI, 11 - 43056 TORRILE (PR) - P.I. 01756730345 - IBAN: IT21T0538765980000000695580 Le schede di iscrizione o loro fotocopie, compilate in ogni sua parte, dovranno pervenire, unitamente alla ricevuta di avvenuto pagamento entro mercoledì 8 aprile 2015 a: • MEZZO POSTA a: SDAM S.r.l. – Via F. Paciotto 6/A – 43124 Alberi di Vigatto (PR) • MEZZO TELEFAX: al Fax n. 0521.1857115 • MEZZO EMAIL: [email protected] Info gara: www.diecimigliadimarialuigia.it - Info turismo: www.turismo.comune.colorno.pr.it Ufficio Informazione e Accoglienza Turistica di Colorno Presso Reggia di Colorno - Piazza Garibaldi, 26 - 43052 Colorno (PR) - Tel: +39 0521 313790
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