SCHEDA DI ISCRIZIONE MODALITA’ DI PAGAMENTO Contanti il giorno della gara Compila e invia via fax al n. 0544/271329 invia via mail all’indirizzo [email protected] Bonifico bancario a RAVENNA RUNNERS CLUB ASD c/o CARISP RAVENNA IBAN IT07K0627013101CC0840104761 – Causale: Iscrizione Giro Podistico Selvapiana Versamento su c/c postale intestato RAVENNA RUNNERS CLUB N. 8480805 Causale Iscrizione Giro Podistico Selvapiana 6°GIRO PODISTICO DI SELVAPIANA – 29 GIUGNO 2014 - Selvapiana (FC) Cognome Sesso Nome o Competitiva euro 5,00 o Non competitiva euro 2,50 Data di nascita Indirizzo Cap - Città - Provincia Telefono e-mail Codice Società N. tessera Data QUOTE DI ISCRIZIONE Nome Società Fidal, altro ente o Federazione convenzionato con FIDAL Firma Tesseramento o FIDAL J/P/S o FIDAL AMATORI-MASTER o ALTRO ENTE O FEDERAZIONE Modalità di pagamento o o o Contanti Bonifico bancario Bollettino postale Dichiaro di conoscere e di rispettare il regolamento della manifestazione tutti gli sponsor dell’evento, i rispettivi rappresentanti, successori, funzionari, direttori, membri, agenti ed impiegati delle società sopra citate, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo derivanti dalla mia partecipazione all’evento. Concedo la mia autorizzazione a tutti gli enti sopra elencati a utilizzare fotografie, nastri, video, immagini all’interno di sito web e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. Le informazioni personali saranno trattate ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali. ATTENZIONE: LE QUOTE DI ISCRIZIONE NON SONO IN ALCUN CASO RIMBORSABILI
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