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Metodologie e strumenti dell’epidemiologia analitica
Le misure di associazione
Paolo Villari
[email protected]
Dipartimento di Sanità Pubblica
e Malattie Infettive
Sapienza Università di Roma
CONTENUTI DEL CORSO
• Concetti di salute e malattia. La storia naturale delle
malattie. Valutazione dell’efficacia dei tests diagnostici:
sensibilità, specificità e valori predittivi. Le curve ROC. Gli
screening
• Definizione ed obiettivi dell’epidemiologia. Classificazione degli
studi epidemiologici. L’epidemiologia descrittiva. Misure di
frequenza di malattia
• L’epidemiologia analitica: gli studi di coorte, gli studi casocontrollo e gli studi trasversali. Le misure di associazione
• I bias negli studi epidemiologici. Elementi di statistica
descrittiva ed inferenziale. L’epidemiologia sperimentale
EPIDEMIOLOGIA:
OBIETTIVI
Descrivere stati di salute e
di malattia nella popolazione
Malattia
Salute
t
Fattori genetici
Individuare determinanti di
salute e di malattia
Fattori ambientali, stile di vita
Trattamenti
Valutare l’efficacia degli
interventi sanitari (preventivi
o curativi)
Promozione della salute
Misure preventive
Servizi di igiene pubblica
STUDI DI COORTE
OBIETTIVI
Calcolare il tasso di
incidenza o di mortalità in
coorti costituite da
soggetti esposti e non
esposti ad un determinato
fattore di rischio
Valutare l’associazione tra
fattori di rischio e malattie
confrontando i tassi di
incidenza tra i soggetti
esposti e non esposti
STUDI DI COORTE
METODOLOGIA
esposti
non
malati
malati
INIZIO CON
Popolazione
Soggetti
sani
non
malati
non
esposti
Tempo
Direzione studio
malati
STUDI DI COORTE: ESEMPIO
ESPOSTI
parto vaginale
n.547
NEONATI DA
MADRE HIV+
NON
ESPOSTI
parto cesareo
n.172
NEONATI
HIV +
85
NEONATI
HIV -
462
NEONATI
HIV +
19
NEONATI
HIV -
153
Incidenza cumulativa di trasmissione verticale nei nati da parto vaginale = 16%
Incidenza cumulativa di trasmissione verticale nei nati da parto cesareo = 11%
European collaborative study: risk factors for mother-to-child
transmission of HIV. Lancet 339: 1007, 1992
STUDI DI COORTE
•
•
•
•
•
VANTAGGI
Calcolo diretto dei tassi di
incidenza nei gruppi esposti
(a diversi gradi) e non esposti
Valutazione attendibile dei
nuovi casi di malattia
Misurazione attendibile dei
fattori di rischio possibilmente
associati alla malattia
Possibilità di valutare il ruolo di
fattori di esposizione rari
Possibilità di valutare il ruolo di
fattori di esposizione su
patologie multiple
•
•
•
•
•
SVANTAGGI
Lunga durata
Laboriosa organizzazione
Costi elevati
Possibilità di perdita dei
soggetti al follow-up
Non utilizzabili per valutare
malattie rare
STUDI CASO CONTROLLO
OBIETTIVI
Calcolare le frequenze
(odds) di esposizione in
soggetti malati (casi) e
non malati (controlli)
Valutare l’associazione
tra fattori di rischio e
malattie confrontando le
frequenze (odds) di
esposizione tra soggetti
malati (casi) e soggetti
non malati (controlli)
STUDI CASO-CONTROLLO
METODOLOGIA
non
esposti
Casi
esposti
INIZIO CON
Popolazione
non
esposti
esposti
Tempo
Direzione studio
Controlli
- necessità di selezionare i casi “incidenti”
- necessità di selezionare i controlli dalla popolazione che ha dato origine ai casi
STUDI CASO-CONTROLLO: ESEMPIO
n 10
ESPOSTI
attività sessuale > 10
partner/mese
n 10
NON ESPOSTI
attività sessuale < 10
partner/mese
n 7
ESPOSTI
attività sessuale > 10
partner/mese
n 33
NON ESPOSTI
attività sessuale < 10
partner/mese
CASI
omosessuali maschi con
sarcoma di Kaposi
n 20
CONTROLLI
omosessuali maschi senza
sarcoma di Kaposi
n 40
Frequenza di esposizione tra i casi: 50%
Frequenza di esposizione tra i controlli: 17%
(Marmor et al.: Risk factors for Kaposi’s sarcoma in homosexual
men. Lancet i: 1083, 1982)
STUDI CASO-CONTROLLO
•
•
•
•
VANTAGGI
Breve durata
Costi limitati
Utile per valutare malattie rare
Possibilità di valutare il ruolo di
fattori di rischio multipli
SVANTAGGI
• Non consentono il calcolo della
frequenza di malattia
(prevalenza e incidenza)
• Dati relativi all’esposizione non
sempre attendibili
• Non utilizzabili per valutare
esposizioni rare
STUDI TRASVERSALI
Informazione su
atteggiamenti della
popolazione a: servizi
sanitari, bisogni di
salute percepiti, etc.
Descrizione della
prevalenza di un
fenomeno (malattia,
fattore di rischio,etc)
in una popolazione
OBIETTIVI
Valutazione dell’associazione tra
fattori di rischio e malattie
confrontando la prevalenza di
malattia tra soggetti esposti e
non esposti
STUDI TRASVERSALI
METODOLOGIA
Tempo
Popolazione
Direzione studio
Non esposti
malati
Esposti
malati
Esposti
non malati
Campione
Non esposti
non malati
N.B.: necessità che il campione sia rappresentativo della
popolazione di riferimento
STUDI TRASVERSALI: ESEMPIO
TCD “non sharers”
HIV TCD “non sharers”
HIV +
440
125
290
TCD “sharers”
HIV +
376
TCD “sharers”
HIV -
Prevalenza di HIV+ nei TCD “non sharers” = 22,1%
Prevalenza di HIV+ nei TCD “sharers” = 43,5%
(Sasse et al: Risk behaviours for HIV 1 infection in italian dug users:
report from a multicenter study. J AIDS 2:486, 1989)
STUDI TRASVERSALI
VANTAGGI
• Breve durata
• Costi limitati
• Se il campionamento è corretto
i risultati di prevalenza sono
generalizzabili all’intera
popolazione
SVANTAGGI
• Non consentono il calcolo
dell’incidenza
• Non garantiscono una buona
qualità delle informazioni
sull’esposizione e sulla malattia
• Non consentono di stabilire con
esattezza la sequenza
temporale tra esposizione e
malattia
STUDI DI EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
MISURE DI FREQUENZA E DI ASSOCIAZIONE
MISURE DI
FREQUENZA
STUDI
TRASVERSALI
STUDI
CASO-CONTROLLO
STUDI
DI COORTE
Prevalenza
Frequenza (ODDS) di
esposizione tra i casi
PRINCIPALI MISURE
DI ASSOCIAZIONE
Odds ratio
di prevalenza
Odds ratio
Frequenza (ODDS) di
esposizione tra i controlli
Incidenza cumulativa
Tasso di incidenza
Rischio relativo
RISCHIO RELATIVO (RR)
(STUDI DI COORTE)
STIMA LA FORZA DELL’ASSOCIAZIONE TRA FATTORE DI
RISCHIO E MALATTIA
malattia
+
esposizione
RR =
+
a
b
a+b
-
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
incidenza cumulativa negli esposti
incidenza cumulativa nei non esposti
=
a/(a+b)
c/(c+d)
RISCHIO RELATIVO (RR)
(STUDI DI COORTE)
RR = 1
IL FATTORE DI RISCHIO NON HA
INFLUENZA SULLO SVILUPPO DELLA
MALATTIA
RR > 1
PROBABILE ASSOCIAZIONE TRA IL
FATTORE DI RISCHIO E LA MALATTIA
RR< 1
IL FATTORE DI RISCHIO ESPLICA UNA
AZIONE PROTETTIVA NEI CONFRONTI
DELL’INSORGENZA DELLA MALATTIA
ODDS RATIO (OR)
(STUDI CASO-CONTROLLO)
STIMA APPROSSIMATA DEL RR E MISURA DELLA FORZA DI
ASSOCIAZIONE TRA FATTORE DI RISCHIO E MALATTIA
malattia
+
esposizione
+
a
b
-
c
d
OR =
a/c
b/d
=
a x d
b x c
ODDS RATIO (OR)
(STUDI CASO-CONTROLLO)
OR = 1
IL FATTORE DI RISCHIO NON HA
INFLUENZA SULLO SVILUPPO DELLA
MALATTIA
OR > 1
PROBABILE ASSOCIAZIONE TRA IL
FATTORE DI RISCHIO E LA MALATTIA
OR< 1
IL FATTORE DI RISCHIO ESPLICA UNA
AZIONE PROTETTIVA NEI CONFRONTI
DELL’INSORGENZA DELLA MALATTIA

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