5 Trattamento infiltrativo con medical device a base di collagene

Trattamento infiltrativo con Medical
Device a base di collagene nella
patologia artrosica di anca e ginocchio
Dott. Edoardo Milano
Dipartimento Ortopedia e Riabilitazione
S.C. Medicina Fisica e Riabilitazione – U.
A.O.U. Città della Salute e della Scienza - Torino
Frequenza della patologia osteoartrosica
nelle varie sedi articolari
Elevata
Media
Bassa
Col. cervicale
IFP e IFD
Spalla
Col. lombare
altre articolazioni mani
(11%)
Gomito
Col. vertebrale in toto (24%)
Polso
Ginocchio (27%)
Piede (9%)
Anca (25%)
Caviglia
Trapezio-metacarpale
Sterno-claveare
Classificazione dell’Osteoartrosi
PRIMARIA (IDIOPATICA)
o
o
o
o
Articolazioni periferiche
Rachide
Articolazioni interapofisarie
Articolazioni intervertebrali
Subsets
Artrosi generalizzata
Osteoartrite erosiva
Artropatia iperostosante dismetabolica (S.DISH)
Condromalacia della rotula
Ereditaria (mutazioni genetiche del collagene
tipo II)
S. di Ehlers-Danlos, s. da ipermobilità
SECONDARIA
o Trauma
Acuto
Cronico (occupazionale, sport)
o Artropatie
Localizzate (fratture, infezioni)
Diffuse (poliartrite)
o Disordini metabolici sistemici od endocrini
Ocronosi (alcaptonuria)
Malattia di Wilson
Emocromatosi
Malattia di Kashin-Beck
Acromegalia
Iperparatiroidismo
o Artropatia da microcristalli
Calcio pirofosfato (pseudogotta)
Fosfato di calcio
Urato monosodico (gotta)
Terapia steroidea intraarticolare
o Disordini neurologici (artropatia di Charcot)
Tabe dorsale,siringomielia
Diabete mellito
o Miscellanea
Displasia ossea (displasia epifisaria multipla, acondroplasia)
Malattia da congelamento
Patogenesi dell’Osteoartrosi
Sollecitazioni biomeccaniche
eccessive su una cartilagine normale
macrotrauma
microtraumi ripetuti (attività lavorative, sport)
eccesso ponderale
malallineamento articolare
Sollecitazioni biomeccaniche
normali agiscono su una
cartilagine anormale
anomalie del collagene
alterazione intrinseca del condrocita
Condrocita
Amplificazione
del processo
Rilascio di citochine( IL-1,IL-6,TNF-α)
Metalloproteasi,TIMP,GFs,citochine
Reazione sinoviale alla
fagocitosi dei detriti
Degradazione cartilaginea
Rilascio di detriti cartilaginei
Pelletier J, Martel Pelletier JP, 2009
Alterazioni patologiche macro- e
microscopiche in corso di osteoartrosi
Cartilagine articolare
• alterazioni di aggregazione e
calibro delle FC
• perdita della metacromasia (GAG)
• fibrillazione
• comparsa di ulcerazioni
• sostituzione con cartilagine
fibrosa
Osso subcondrale
• microfratture, rimaneggiamento
e sclerosi trabecolare
• formazione di osteofiti
• formazione di geodi (cisti ossee)
• eburneizzazione e deformazione
Membrana sinoviale
• iperplasia e ipertrofia
• fibrosi e atrofia
• iperemia e infiltrati
perivascolari di cellule
infiammatorie
• granulomi da corpi estranei
• formazione di pseudofollicoli
linfatici
Liquido sinoviale
• variabile aumento della
cellularità (con netta prevalenza
di mononucleati)
• variabile diminuzione della
viscosità
• possibile presenza di
microcristalli (pirofosfato di Ca)
COXARTROSI
Uguale frequenza nei due sessi
Generalmente secondaria
Prevalente localizzazione della
sintomatologia dolorosa:
a) regione glutea e postero laterale
della coscia fino al ginocchio
b) inguine e parte anteriore della
coscia fino al ginocchio
Evoluzione generalmente lenta
Differential diagnosis of hip pain
JOINT DISEASE
o
o
o
o
o
▪
▪
o
o
Infiammatory arthropathologies:
Rheumatoid Arthritis
Spondyloartrhitis
Polimyalgia reumatica
Degenerative arthropatologies:
Primary OA
Secondary OA
Dysmetabolic or endocrine:
Chondrocalcinosis
Gout
Ochronosis
Hemochromatosis
Wilson's disease
Acromegaly
Infections
Benign tumours
Villonodular sarcoma
Osteochondromatosis
Malign tumours
Vascular diseases:
Aneurism/thrombosis of the abdominal aorta or
iliac vessels
PERIARTICULAR DISEASES
o Bursitis:
Trochanteric, iliopsoas, ischiogluteal
o Tendonitis:
Trochanteric e adductor
o Acute calcific tendonitis
o Heterotopic calcification
o Bone diseases:
Fractures
Neoplasm
Infection
Osteonecrosis of femoral head
Metabolic diseases (Paget, osteomalacia, hyperparathyr.)
Algoystrophy
o Bone diseases in children:
Congenital dysplasia - luxation, coxa vara, Legg-Perthes)
o Neurological diseases: entrapment neuropathie
Meralgia paresthetica
Radicular compression: L2-L3-L4
o Reffered pain:
Retoperitoneal structures
Intra-abdominal structures
Thoracic-lumbar spine
Principali alterazioni radiologiche
della gonartrosi e coxartrosi
AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY:
HIP OSTEOARTHRITIS
THERE MUST BE HIP PAIN AND AT LEAST 2 OF THE
FOLLOWING 3 CRITERIA:
Erythrocyte sedimenation rate < 20
20mm/h
mm/h
Femoral or acetabular osteophytes seen on xx-ray
Joint space narrowing seen on xx-ray
SYMPTOMS:
Pain localized to the groin area and the front or side of the thigh.
Morning stiffness (lasting less than or equal to one hour).
Limited range of motion (RI of less than or equal to 15°
15°) and pain
during motion
Age of 50 years or older
Instrumental and laboratory tests to ensure a correct diagnostic
approach to coxalgia
Screening test
Second level tests
Radiographic
Serum iron, Ferritin, Protein
examination of hip joint electrophoresis, Fibrinogen,
Reumatoid factors, 24h
Blood tests for:
Urinary uric acid , Alkaline
- ESR
phosphatase, SGOT,
- CRP
TPG,GGT, Creatinine test.
- Blood cell count
Palvic and/or sacroiliac MRI
- Uric acid
Comparative knee X-ray
Lumbar spine X-ray
Third level tests
Lumbar spine MRI
and/or EMG of the
leg,
Abdominal and
pelvic ultrasound,
Echo doppler of
abdominal aorta,
Oncological
markers
Perché alla cieca?
Io non
sbaglio mai!
Io faccio
sempre
centro!
Accuracy of Sonographically
Guided IntraIntra-articular Injections
in the Adult Hip
98
98%
% of sonographically placed needles
were accurate
Jay Smith, MD et al. J Ultrasound Med 2009; 28:32928:329- 335
Image guidance with ultrasound or
fluoroscopy may be considered when
performing intrintr-articular injection to
improve accurate placement of
medication
La viscosupplementazione nella coxartrosi
…in letteratura…
STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO E
CONTROLLATO
GRUPPO A
N°° 20
N°° 60 selezionati
e randomizzati
GRUPPO B
N°° 20
GRUPPO C
N°° 20
Valutazione
outcomes
a 3 e 6 mesi
STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO E
CONTROLLATO
Donne e uomini tra i 50-75 aa
Criteri di
inclusione
Diagnosi di OA primaria di anca > 12
mesi
(American
College
of
Rheumatology criteria)
Kellgren-Lawrence
score II-III
grading
scale:
NRS: score > 5 (moderato-severo)
senza assunzione di FANS
Deambulazione possibile per medi
tratti (> 50m) senza ausili
STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO E
CONTROLLATO
Criteri di
esclusione
AR, condrocalcinosi, psoriasi, malattie
mataboliche dell'osso, gotta, infezioni
attive
OA in rapida compromissione, displasia
importante o congenita dell'acetabolo e
testa del femore
Precedenti infiltrazioni di HA
Malattie psichiatriche
TAO, gravidanza e obesità
OA di anca bilateralmente sintomatica
Patologie ortopediche o neurologiche che
compromettano il cammino
STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO E
CONTROLLATO
GRUPPI DI TRATTAMENTO
A
B
C
GRUPPO A
CICLO DI 3 INFILTRAZIONI
ARTICOLARI DI AC.
JALURONICO
(P.M. 500500-700.
700.000,
000, 20 mg/2
mg/2ml)
A CADENZA DI 10 GIORNI
ESERCIZI AL DOMICILIO
GRUPPO B
CICLO DI 3 INFILTRAZIONI
ARTICOLARI DI AC. JALURONICO
(P.M. 500500-700.
700.000,
000, 20 mg/2
mg/2ml)
E PERIPERI-CAPSULARI DI M. D. HIP (2
(2
fiale) (T0
(T0-T14
14--T35
35),
), INTERVALLATE
DA INFILTRAZIONI PERIPERIINTRACAPSULARI CON M. D. HIP
(2 filale) (T7
(T7-T21
21).
).
ESERCIZI AL DOMICILIO
GRUPPO C
CICLO DI 2 INFILTRAZIONI
ARTICOLARI DI AC. JALURONICO
(P.M. 500500-700.
700.000,
000, 20 mg/2
mg/2ml)
E PERICAPSULARI DI M. D. HIP
(2 fiale) (T7
(T7-T14
14),
),
INTERVALLATE DA INFILTRAZIONI
PERI--INTRACAPSULARI CON
PERI
M. D. HIP (2
(2 fiale) (T0
(T0-T14
14--T35
35).
).
ESERCIZI AL DOMICILIO
Numeric Rating Scale
NRS
Articolarità attiva
AROM
Western Ontario and McMaster
Universietes Ostheoarthritis Index
WOMAC
Assunzione di FANS durante
il periodo di follow up
O
U
T
C
O
M
E
S
CLINICI
FUNZIONALI
CONSUMO
DI FANS
RISULTATI
10
9
8
7
6
Gruppo A
Gruppo B
5
Gruppo C
4
3
2
1
0
T0
T1
T2
NRS
RISULTATI
120
120
100
100
80
80
Flex
Est
RI
60
40
40
RE
Abd
20
20
0
0
T0
T1
Flex
Est
RI
60
T2
RE
Abd
T0
AROM Gruppo A
T1
T2
AROM Gruppo B
120
100
80
Flex
Est
RI
60
40
RE
Abd
20
0
T0
T1
T2
AROM Gruppo C
RISULTATI
270
260
250
240
230
220
Gruppo A
Gruppo B
Gruppo C
210
200
190
180
170
160
T0
T1
AROM
T2
RISULTATI
WOMAC global score
RISULTATI
RISULTATI
20
18
16
14
12
T1
T2
10
8
6
4
2
0
Gruppo A
Gruppo B
Gruppo C
CONSUMO DI FANS
RISULTATI
20
18
16
14
12
T1
T2
10
8
6
4
2
0
Gruppo A
Gruppo B
Gruppo C
COMPLIANCE AGLI ESERCIZI
AL DOMICILIO
CONCLUSIONI
Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip,
rispetto al solo HA, permette di ottenere un
miglioramento più significativo e di maggiore durata
sul dolore, sull'articolarità globale dell'anca e
soprattutto sulla funzione;
Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip
permette di ridurre il numero delle infiltrazioni articolari
di HA senza comprometterne il risultato terapeutico
soprattutto relativo alle attività quotidiane;
La buona compliance nel seguire con costanza un
programma specifico di esercizi domiciliari condiziona
il risultato terapeutico finale;
Il Medical Devices Hip non ha evidenziato alcun effetto
collaterale e un profilo di sicurezza eccellente.
GONARTROSI
STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO E
CONTROLLATO
GRUPPO A
N°° 20
Valutazione
outcomes
a 3, 6 mesi
e 1 anno
N°° 40 selezionati
e randomizzati
GRUPPO B
N°° 20
STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO E
CONTROLLATO
Donne e uomini tra i 50-75 aa
Criteri di
inclusione
Diagnosi di OA primaria di ginocchio
> 12 mesi (American College of
Rheumatology criteria)
Kellgren-Lawrence
score II-III
grading
scale:
NRS: score > 5 (moderato-severo)
senza assunzione di FANS
Deambulazione possibile per medi
tratti (> 50m) senza ausili
STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO E
CONTROLLATO
Criteri di
esclusione
AR, condrocalcinosi, psoriasi, malattie
mataboliche dell'osso, gotta, infezioni
attive;
OA in rapida compromissione;
Precedenti infiltrazioni
cortisonici (< 1 aa);
di
HA
o
Malattie psichiatriche
TAO, gravidanza e obesità
Patologie ortopediche o neurologiche che
compromettano il cammino
STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO E
CONTROLLATO
GRUPPI DI TRATTAMENTO
A
B
GRUPPO A
TERAPIA FISICA: TECAR
TERAPIA E LASER TERAPIA
PROTOCOLLO RIABILITATIVO
GRUPPO B
TERAPIA FISICA: TECAR
TERAPIA E LASER TERAPIA
2 FIALE DI MD KNEE
PERIARTICOLARI A SETT. PER 2
SETT. POI 1 A SETT. PER 4 SETT.
PROTOCOLLO RIABILITATIVO
Numeric Rating Scale NRS
e valutazione ecografica
Algofunctional Index
LEQUESNE
Western Ontario and McMaster
Universietes Ostheoarthritis Index
WOMAC
Assunzione di FANS e
numero di riacutizzazioni
durante il follow up
O
U CLINICI
T
C FUNZIONALI
O
M CONSUMO
FANS E
E DINUMERO
S RIACUTIZ.
RISULTATI PRELIMINARI
Miglioramento più significativo dei parametri funzionali
(WOMAC e Lequesne) per il Gruppo B, trattato con
Medical Devices, soprattutto ai 6 mesi – 1 anno;
Migliore controllo del dolore per il Gruppo B già in fase
precoce, che si mantiene nei succesivi follow up;
L’edema articolare si riduce più rapidamente e con
minori recidive, nel gruppo trattato con Medical
Devices;
Minore consumo di FANS ai 3 - 6 mesi e a 1 anno per il
Gruppo B;
Nel Gruppo B si sono registrate un minore numero di
riacutizzazioni (ai 6 mesi - 1 anno), come confermato
dalla valutazione ecografica articolare.
CONCLUSIONI
Il trattamento combinato con Medical Devices permette
di ottenere un controllo più significativo sul dolore già
in fase precoce e una costante migliore funzionalità
delle articolazioni trattate nel tempo;
Il trattamento combinato con Medical Devices permette
di ridurre i tempi di recupero, di limitare le possibili
complicanze riabilitative e di ottenere una più precoce
risposta terapeutica anche nella persona anziana;
Il trattamento combinato con Medical Devices,
migliorando la stabilità legamentosa (le proprietà
meccaniche e strutturali) e la propriocezione, riduce il
rischio di recidive e consente il recupero di un più
corretto schema del passo;
Il Medical Devices non ha evidenziato alcun effetto
collaterale, ma un profilo di sicurezza eccellente.
Grazie

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