MODULO AD USO SINGOLO PER ISCRIZIONE

MODULO AD USO SINGOLO PER ISCRIZIONE
VALLESINA HALFMARATHON 21 KM
“MEMORIAL PAOLO BARCHIESI”
L’ISCRIZIONE SARA’ ACCETTATA SOLO ALLEGANDO IL CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO
VALIDO ALLA DATA 23.11.2014
Inviare la scheda via Fax 0736.775210 Email: [email protected]
NOME/NAME
COGNOME/SURNAME
SESSO/GENDER
M
DATA DI NASCITA (gg/mm/aaaa)
NAZIONALITA’/CITIZENSHIP
F
INDIRIZZO/STREET ADDRESS/NUMBER
CAP/ZIP CODE
CITTA’/CITY
PROVINCIA/COUNTRY
TELEFONO ABITAZIONE/EVENING PHONE
TELEFONO CELLULARE/MOBILE PHONE
E-MAIL
PETTORALE N°.
CODICE SOCIETA’ FIDAL
N° TESSERA FIDAL
(solo ½ maratona)
NOME SOCIETA’/SPORT CLUB
ALTRA FEDERAZIONE O ENTE CONVENZIONATO
CON LA FIDAL (solo ½ maratona)
N° TESS.
FIRMA/SIGNATURE
Con la firma della presente scheda, il concorrente dichiara di conoscere e accettare il regolamento della “Vallesina half marathon”, di essere in possesso
dell’idonea certificazione medica e di aver compiuto 18 anni, esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità, sia civile che penale. Ai sensi del D.Lgs.
n. 196 del 30/06/2003 (Testo unico della Privacy) l’organizzazione informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per approntare
l’elenco dei partecipanti, le varie classifiche e l’archivio. Gli stessi dati potranno essere utilizzati per l’invio di materiale informativo e promozionale relativo
alla manifestazione. Tramite la firma della presente scheda il partecipante autorizza l’organizzazione a utilizzare le immagini per la promozione dell’evento su
tutti i media nazionali e internazionali.
2° CAMPIONATO NAZIONALE BARBIERI E PARRUCCHIERI
GARA NAZIONALE COMMERCIALISTI/RAGIONIERI
1° CIRCUITO COLLIMAR 2014
COSTO ISCRIZIONE :
€15,00 FINO AL 16 NOVEMBRE 2014
€ 20,00 DAL 17 AL 19 NOVEMBRE 2014
€ 25,00 SABATO 22 NOVEMBRE 2014 ISCRIZIONI P.ZZA DELLA REPUBBLICA JESI
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Assegno bancario o circolare intestato a AST ALESIANI SERVIZI TECNOLOGICI
Bonifico bancario, con spese bancarie a carico dell’ordinante, intestato a ALESIANI SERVIZI TECNOLOGICI, Banca UBI Banca
Popolare di Ancona Fil. Castel di Lama Iban IT09W 05308 69390 0000 0000 1028 inserendo nella causale di versamento:
ISCRIZIONE VALLESINA HALFMARATHON/JESI TEN + Nome Società
PayPal/Carta di Credito on line tramite sito http://www.mysdam.net/store/data-entry_28869.do
Contante, il pagamento può essere effettuato sabato 22 Novembre in P.zza della Repubblica e domenica 23 Novembre 2014 in
P.zza della Repubblica (fino alle ore 9,00) dove verranno allestiti appositi punti di iscrizione e pagamento.
INVARE LA SCHEDA DI ISCRIZIONE, CERTIFICATO MEDICO,TESSERA E COPIA DEL BONIFICO A MEZZO:
Posta: AST ALESIANI SERVIZI TECNOLOGICI - VIA DELLE AZALEE 3 - 63100 ASCOLI PICENO (AP)
Fax: 0039.0736.775210 Cell.335.5372332 Gianluca - E-mail: [email protected]
Gentile partecipante, ai sensi dell'art.13 del D.Lgs 196/2003 la informiamo di quanto segue:
I dati personali da lei forniti sono necessari all'iscrizione della VALLESINA MARATHON 2014 per le finalità
strettamente legate all'organizzazione della manifestazione sportiva e saranno trattati e conservati dall'ASD
AMICI DELLO SPORT con sede a Jesi (AN) in Via 1° Ma ggio 11 che è il Titolare del Trattamento nella
persona di BARCHIESI FRANCESCO che è il Responsabile del Trattamento.I dati saranno trattati sia in
formato cartaceo che con modalità informatizzata. . Gli stessi dati potranno essere comunicati a società
terze per le finalità di cui sopra. Il mancato consenso al trattamento dei dati personali impedirà all'ASD
AMICI DELLO SPORT C/O BARCHIESI FRANCESCO di poterla iscrivere alla manifestazione. Nel caso ci
forniate apposito consenso i suoi dati potranno essere comunicati all'associazione OIKOS ONLUS con sede
a Jesi (AN) Viale dell'Industria 5 per l'invio di materiale informativo su proprie iniziative e per essere invitati
a partecipare a corsi di formazione e/o convegni eventualmente organizzati da OIKOS ONLUS. Rispetto ai
dati personali può esercitare i diritti previsti dall'art.7 del D.Lgs 196/2003 ed in particolare può richiedere di
avere accesso a tali dati, di aggiornarli, correggerli, ecc.
Acquisite le informazioni ai sensi dell'art.13
o
o
presto il consenso
nego il consenso
per le finalità e le modalità indicate nell'informativa
o
o
presto il consenso
nego il consenso
per comunicare il suo nominativo all'Oikos per le finalità indicate nell'informativa

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