MD3-CORSO AISLEC UDINE 26 04 2014

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successive modificazioni). Si impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a non conservare il
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Forsch RT. (2008) Essentials of Skin Laceration Repair. Amer Fam Physician; 78(8):945051
Gli aspetti essenziali della riparazione delle lacerazioni cutanee
ABSTRACT
La riparazione delle lacerazioni cutanee è un’importante competenza del medico di famiglia. Le opzioni disponibili
a tale scopo, a livello ambulatoriale, comprendono le suture, gli adesivi tessutali, i punti metallici ed i cerotti
chirurgici. Il medico dovrebbe avere familiarità con le diverse tecniche di sutura, tra cui suture semplici, le suture
continue “a palla da baseball”, le suture “a materassaio”. Sebbene le suture rappresentino il metodo d’elezione
per la riparazione delle lacerazioni cutanee, nelle aree caratterizzate da una bassa tensione cutanea gli adesivi
tessutali ottengono risultati sovrapponibili alle suture dal punto di vista del livello di soddisfazione dei pazienti, dei
tassi di infezione, del rischio di causare cicatrici, e possono avere un rapporto costi-benefici favorevole. Anche
nella riparazione di lacerazioni del cuoio capelluto è efficace la tecnica che utilizza l’apposizione dei capelli
utilizzando un adesivo tessutale.
Il dolore dell’iniezione dell’anestetico locale può essere ridotto utilizzando aghi di diametro più piccolo, iniettando
lentamente il farmaco, e riscaldando il farmaco o aggiungendo una soluzione tampone prima dell’iniezione. La
ricerca ha dimostrato che l’utilizzo dell’acqua del rubinetto per l’irrigazione delle ferite è sicura; nella gestione
post-riparazione, le pomate a base di paraffina bianca sono altrettanto efficaci delle pomate con antibiotici; la
scelta di lasciar inumidire la ferita fin da 12 ore dopo la procedura di riparazione non determina un aumento del
rischio di infezione. Dopo l’intervento di riparazione il paziente deve essere informato ed istruito sull’intervento
eseguito e sulle necessità di follow-up.
Nonostante i pazienti che subiscono traumi acuti vengano solitamente trattati presso i DEA, il medico di
famiglia deve essere in grado di trattare le lacerazioni cutanee acute. Ciò presuppone adeguate conoscenze
riguardanti la valutazione delle ferite, la loro preparazione e le varie tecniche di riparazione disponibili:
quando inviare il paziente in consulenza chirurgica; e come assicurare al paziente un’assistenza di follow-up.
Valutazione e preparazione della ferita
Al momento immediato della presentazione, occorre condurre la valutazione della lacerazione, e controllare
l’emorragia esercitando una pressione diretta. È necessario inoltre procedere alla raccolta anamnestica che
comprenda i meccanismi del ferimento e il tempo trascorso dal ferimento, nonché informazioni generali
riguardanti le condizioni di salute del paziente (es., infezione dell’HIV, diabete, stato di immunizzazione nei
confronti del tetano; allergie a lattice, anestetici locali, cerotti, antibiotici). La lacerazione va sottoposta ad
un’accurata ispezione, volta a valutarne la gravità e l’eventuale interessamento di muscoli, tendini, nervi,
vasi sanguigni, ossa. Prima di procedere alla riparazione si deve valutare lo stato funzionale e neurovascolare del segmento corporeo interessato dalla lesione.
Le lacerazioni che determinano l’esposizione di tessuti sottostanti o che continuano a sanguinare devono
essere riparate, mentre ferite meno gravi (ad esempio lacerazioni semplici della mano di lunghezza inferiore
a 2 cm) possono guarire anche con un trattamento conservativo.1
Gli obiettivi degli interventi di riparazione delle lacerazioni cutanee sono: ottenere l’emostasi; evitare lo
sviluppo di infezioni; ripristinare la funzione dei tessuti interessati; ottenere risultati estetici ottimali con
formazione di cicatrici minime. Il trattamento definitivo delle lacerazioni dipende dal tempo trascorso dal
ferimento, dall’estensione e dalla localizzazione della ferita, dalla disponibilità di materiali per eseguire la
riparazione, e dalle competenze del clinico. Le linee-guida riguardanti l’invio del paziente da un chirurgo
sono illustrate nella Tabella 1.
L’intervallo di tempo ottimale tra il ferimento e la riparazione non è chiaramente definito. La decisione di
quando procedere alla riparazione dipende anche da fattori come la localizzazione anatomica della ferita, le
condizioni generali di salute del paziente, il meccanismo di ferimento e la contaminazione della ferita. Le
ferite non contaminate possono essere chiuse con successo fino a 12 ore dopo il ferimento.2
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Sistema SORT (Strengt h of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di
evidenza
Fonte
bibliografica
Per l’irrigazione della ferita possono essere utilizzate la soluzione
fisiologica o l’acqua del rubinetto, mentre dovrebbero essere evitati iodio
povidone, perossido di idrogeno e detergenti
B
3,5
Il dolore dell’iniezione di un anestetico locale può essere attenuato
mediante una somministrazione lenta e aggiungendo una soluzione
tampone
B
8
La sutura rappresenta la tecnica d’elezione per la riparazione delle
lacerazioni cutanee
C
5
In termini di risultati estetici, tassi di deiscenza e rischio di infezioni gli
adesivi tessutali sono comparabili alle suture
A
14-17
L’applicazione di paraffina bianca su una ferita, con l’obiettivo di
promuoverne la guarigione, è altrettanto efficace dell’applicazione di una
pomata antibiotica
B
25
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente
coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione
di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, consultare il sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Tabella 1. Indicazioni all’invio in consulenza chirurgica per la riparazione di lacerazioni
•
Ferite profonde localizzate a livello della mano o del piede
•
Lacerazioni a tutto spessore di palpebre, labbra o padiglioni auricolari
•
Lacerazioni interessanti nervi, arterie, ossa o articolazioni
•
Ferite penetranti di profondità imprecisata
•
Gravi lesioni da schiacciamento
•
Ferite gravemente contaminate che necessitano di un drenaggio
•
Ferite che riservano gravi timori circa i risultati estetici
NOTA: La consulenza chirurgica dovrebbe essere presa in considerazione in presenza delle ferite sopracitate; tuttavia
la decisione finale di inviare o meno il paziente in consulenza dipende dal livello di competenza, esperienza e
familiarità del medico di famiglia nel trattare le lacerazioni.
Le lacerazioni “pulite”, riguardanti tessuti ben vascolarizzati come il volto ed il cuoio capelluto, e che
interessano soggetti altrimenti sani possono essere chiuse anche più tardi, anche se occorre intraprendere
misure per ridurre al minimo il rischio di infezioni. Indipendentemente dalla loro localizzazione, le lacerazioni
“più vecchie” possono essere riparate con suture singole “staccate”, poste sufficientemente vicine ai margini
della ferita. In alternativa, se non si sviluppa un’infezione, la ferita può essere zaffata per 3-5 giorni, facendo
seguire una chiusura primaria ritardata. Se si sviluppa un’infezione la ferita può essere lasciata guarire per
seconda intenzione. Entrambi i metodi offrono la possibilità di un risultato estetico accettabile.
Una copiosa irrigazione della ferita con soluzione fisiologica o con acqua del rubinetto3 lava via il materiale
estraneo e diluisce la concentrazione batterica, diminuendo in tal modo il rischio di infezioni post-riparazione.
Il riscaldamento della soluzione utilizzata per l’irrigazione rende l’intervento meno fastidioso per il paziente.4
Non dovrebbero essere utilizzate iodio povidone in soluzione, perossido di idrogeno ed i detergenti, in
quanto hanno effetti tossici sui fibroblasti impedendo la guarigione delle ferite.5 La ferita va copiosamente
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irrigata con una siringa da 30-60 mL ed un ago o un angiocatetere di calibro 18 che sono in grado di
esercitare una pressione di 5-8 psi detergendo la ferita senza danneggiare il tessuto.6
Qualsiasi corpo estraneo visibile va rimosso utilizzando le pinzette, e i tessuti devitalizzati vanno eliminati
mediante debridement con taglienti allo scopo di ridurre il rischio di infezione. I corpi estranei localizzati nelle
vicinanze di vasi sanguigni, nervi e articolazioni dovrebbero essere rimossi con cautela, prendendo in
considerazione l’invio in consulenza da un chirurgo. I capelli dovrebbero essere tagliati, e non rasati, per
prevenire la contaminazioni della ferita;7 il taglio delle sopracciglia è invece da evitare per l’imprevedibilità
della ricrescita e per prevenire un irregolare riposizionamento.
Per ferite di piccole dimensioni è indicata un’anestesia locale con lidocaina all’1% (10 mg / mL) o con
bupivacaina allo 0,25% (2,5 mg / mL). Ferite di dimensioni maggiori interessanti gli arti possono invece
richiedere un blocco regionale, in modo da evitare di somministrare gli anestetici locali a dosaggi tossici
(lidocaina 3-5 mg / kg senza adrenalina, e fino a 7 mg / kg con adrenalina; bupivacaina 1-2 mg / kg senza
adrenalina, e fino a 3 mg / kg con adrenalina). L’adrenalina, che viene somministrata allo scopo di ridurre le
emorragie sfruttando la sua azione di vasocostrizione, è sconsigliabile quando le ferite interessano aree
anatomiche con arteriole terminali, come le dita, il naso, il pene e i lobi auricolari.
È possibile ridurre il dolore dell’iniezione dell’anestetico locale utilizzando un ago di diametro minore (2530G), iniettando lentamente il farmaco, riscaldando la soluzione anestetica prima della somministrazione,
oppure tamponando la soluzione con bicarbonato di sodio (1 mL di bicarbonato di sodio / 10 mL di
anestetico locale). Nei pazienti allergici alle forme amidiche degli anestetici locali possono essere utilizzate
iniezioni intradermiche di difenidramina all’1% (preparata aggiungendo 1 mL di difenidramina, 50 mg / mL di
soluzione, a 4 mL di soluzione fisiologica sterile), dato che ha effetti anestetici locali. Soprattutto nei bambini
e nei pazienti che non tollerano le iniezioni si può ricorrere a anestetici topici, come ad esempio creme di
lidocaina / prilocaina (EMLA). La crema viene applicata sulla cute integra e quindi ricoperta con una
medicazione occlusiva 1-4 ore prima della procedura di riparazione. Nei neonati l’applicazione non deve
essere di durata superiore ad un’ora, per evitare i rischi di metaemoglobinemia acquisita.9
Tecniche di riparazione delle lacerazioni
Le opzioni disponibili a livello ambulatoriale per la riparazione delle lacerazioni includono suture, adesivi
tessutali, punti metallici e cerotti chirurgici. I clinici dovrebbero essere in grado di mettere in pratica queste
tecniche, e scegliere tra i diversi metodi in modo da ottenere i risultati ottimali. La sutura è indicata per i
pazienti con ferite che necessitano di un esteso sbrigliamento oppure una chiusura che coinvolge più strati di
tessuto. Per le ferite localizzate in aree cutanee sottoposte a tensioni elevate, come ad esempio al di sopra
di articolazioni, oppure in aree caratterizzate da uno spesso strato di derma, come ad esempio a livello del
dorso, sono consigliabili le suture o i punti metallici. Le ferite localizzate in aree con bassa tensione cutanea,
come ad esempio a livello del volto, faccia anteriore della gamba, superficie dorsale della mano, possono
essere efficacemente riparate gli con adesivi tessutali; ciò vale in particolare per i pazienti di età
pediatrica.10
Le tecniche di riparazione delle lacerazioni seguono alcuni principi generali, indipendenti dalla sede della
lacerazione o dal metodo di chiusura. Occorre adottare tecniche asettiche, tra cui il campo sterile, guanti
sterili e le precauzioni standard riguardanti i liquidi corporei. Le ferite profonde necessitano di una chiusura
che coinvolge più strati di tessuto mediante una sutura assorbibile e possibilmente un drenaggio
temporaneo, allo scopo di ridurre il rischio di ematomi o di successive infezioni. Una chiusura a più strati
può ottenere risultati estetici migliori, grazie al fatto che unisce insieme i margini opposti della ferita, e che
diminuisce la tensione tessutale.
Suture
Le suture rappresentano la tecnica d’elezione per la riparazione delle lacerazioni.5 In presenza di lacerazioni
profonde, che interessano più strati di tessuto, si utilizzano suture riassorbibili, come ad esempio quelle a
base di polyglactin 910, acido poliglicolico e poliglecaprone 25. Pur avvenendo con velocità diverse, il
riassorbimento in genere è completo entro 4-8 settimane. Le suture con filo di nylon e quelle con
monofilamenti non assorbibili (es. polipropilene) devono essere invece infine rimosse. Il ruolo delle suture
assorbibili nella chiusura di aree con bassa tensione cutanea è ancora in fase di valutazione. I tassi di
deiscenza della ferita, i risultati estetici ed il rischio di infezione tra suture assorbibili e quelle non assorbibili
sembrano infatti essere simili; in considerazione del fatto che non devono essere rimosse, le strutture
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assorbibili presentano un rapporto costi-benefici più favorevole.11,12 Le suture con filo di seta non vengono
più utilizzate per la sutura della cute a causa della scarsa forza di tensione e dell’elevata reattività tessutale.
Risultati estetici ottimali si ottengono utilizzando il filo di sutura più sottile possibile, scelto in base allo
spessore della cute e alla tensione tessutale. In termini generali, fili di sutura da 3-0 o 4-0 sono indicati a
livello del tronco, fili da 4-0 o 5-0 a livello degli arti o del cuoio capelluto, e fili da 5-0 o 6-0 a livello del volto.
In determinate popolazioni di pazienti possono essere adottati, a livello del cuoio capelluto, fili di sutura di
colore blu, in modo da differenziare le suture dai capelli. Le lacerazioni della mucosa (es., bocca, lingua,
genitali) associate ad emorragie significative o sufficientemente profonde da interessare gli strati muscolari,
o che potrebbero avere outcome estetici o funzionali significativi, come la scissione della lingua, dovrebbero
essere riparate mediante un filo da sutura 3-0 o 4-0.
Dopo aver preparato la ferita, occorre selezionare la tecnica di sutura più appropriata. Ferite profonde che
interessano più strati di tessuto vanno riparate utilizzando suture assorbibili, singole e interrotte (a punti
staccati) (Figura 1A). La maggior parte delle altre lesioni può essere efficacemente chiusa con suture nonassorbibili singole interrotte. L’ago dovrebbe perforare la cute con un angolo di 90° con il trascinamento della
sutura seguendo la curva dell’ago, che si realizza ruotando il polso. Questa tecnica causa un’eversione dei
margini della ferita (Figura 2) che compensa l’eventuale retrazione della cicatrice durante la guarigione. 13
Tradizionalmente la sutura viene iniziata a metà della lunghezza della ferita, ed i punti di sutura successivi
vengono posti simmetricamente rispetto alla parte mediale, fino a quando la ferita è chiusa.
La sutura “a materassaio” orizzontale (Figura 3) può rappresentare la tecnica ottimale per la chiusura di
ferite con difetto di tessuto o di ferite ad alta tensione, oppure di ferite localizzate su cute fragile, grazie al
fatto che consente di distribuire la tensione lungo i margini della ferita. La sutura “a materassaio” verticale
(Figura 4) è indicata per ottenere l’eversione dei margini della ferita in aree che tenderebbero verso
l’inversione, come ad esempio la cute della regione posteriore del collo o superfici cutanee concave.14
Una variante, nota come sutura “a materassaio” ad angolo (Figura 5) è ideale per la chiusura di un margine
triangolare, in quanto non compromette l’apporto di sangue, e quindi riduce, in teoria, il rischio di necrosi a
livello della punta. La sutura continua “a palla da baseball” (Figura 1B) viene utilizzata per la riparazione di
ferite lunghe, a bassa tensione, mentre le suture continue sub-cuticolari (Figura 1C) sono ideali per chiudere
lacerazioni di piccole dimensioni in aree con bassa tensione, in cui gli aspetti estetici sono importanti, come
ad esempio a livello del volto. Non è necessario legare l’’estremità della sutura che può essere fissata con
cerotto.
Dopo aver completato la riparazione la ferita va pulita con soluzione fisiologica sterile e medicata in maniera
appropriata. In pazienti con lacerazioni in corrispondenza di articolazioni, si potrebbe ricorrere a una
immobilizzazione temporanea allo scopo di migliorare il comfort per il paziente e per facilitare la guarigione.
Adesivi tessutali
Gli adesivi tessutali, come il 2-octilcianoacrilato, sono comparabili alle suture in termini di risultati estetici,
tassi di deiscenza e rischio di infezione.15-17 Gli adesivi tessutali possono d’altro canto essere applicati più
rapidamente, non richiedono alcuna anestesia e non necessitano di follow-up dato che si sciolgono
spontaneamente nell’arco di 5-10 giorni. Gli adesivi tessutali formano una barriera protettiva che favorisce la
guarigione della ferita, e possono avere effetti antimicrobici.18 Sebbene gli adesivi tessutali hanno un costo
per unità più elevato rispetto alle suture, il rapporto costi-benefici è più favorevole, grazie alla rapidità di
applicazione ed alla mancanza di un follow-up.19 La bassa forza di tensione degli adesivi tessutali li rende
inadatti per la riparazione di lacerazioni in aree sottoposte a tensione elevata, come ad esempio quelle in
corrispondenza di articolazioni (tranne nei casi in cui l’area viene immobilizzata). Gli adesivi tessutali sono
controindicati in pazienti con un rischio elevato di scarsa guarigione (es., pazienti immunodepressi o
diabetici), oppure in presenza di lacerazioni contaminate, complesse o frastagliate. Non dovrebbero inoltre
essere applicati su mucose o su aree umide, come l’inguine o l’ascella.15
L’apprendimento delle modalità di applicazione degli adesivi tessutali è più semplice e rapido rispetto a
quello richiesto per eseguire una sutura.20 La Figura 6 mostra la tecnica appropriata. Dopo averla irrigata, la
ferita va asciugata con una garza sterile e posta in una posizione orizzontale per evitare lo scorrimento,
prestando particolare cautela nelle vicinanze degli occhi. I margini della ferita vengono avvicinati utilizzando
le dita (indossare i guanti); applicare quindi l’adesivo sulla ferita in uno strato sottile, con una
sovrapposizione di 5 mm da ciascun lato. Applicare 3-4 strati di adesivo, osservando un intervallo di 30
secondi tra un’applicazione e l’altra. La forza tensile completa viene raggiunta dopo 2,5 minuti. Gli unguenti
a base di antibiotici e di paraffina bianca possono rimuovere gli adesivi tessutali; i pazienti devono essere
pertanto istruiti dicendo di utilizzare tali unguenti.
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La tecnica di apposizione dei capelli (Figura 7) può essere utilizzata per la chiusura delle ferite a livello del
cuoio capelluto. La tecnica è indicata per le ferite che non sanguinano attivamente, di lunghezza inferiore a
10 cm, ed in presenza di capelli di lunghezza superiore a 3 cm. Ciuffi di capelli ai due lati della ferita
vengono avvicinati tra loro con una semplice torsione e fissati mediante l’applicazione di una goccia di
adesivo tessutale. La tecnica può essere eseguita anche da personale non medico, ed è associata a cicatrici
minori, minori complicanze21 e ad un rapporto costi-benefici più favorevole rispetto alle suture.22
Altre tecniche
Per la riparazione di lacerazioni sono frequentemente utilizzati anche i punti di acciaio inossidabile o le
graffette assorbibili e i cerottini chirurgici. Le cucitrici automatiche, adottate solitamente nella chiusura delle
ferite chirurgiche, sono raccomandate per ferite in aree di cute ispessita a livello degli arti, del tronco e del
cuoio capelluto, ma non a livello del volto, del collo, delle mani e dei piedi. I punti di acciaio inossidabile non
vanno utilizzati per le ferite del cuoio capelluto di pazienti in cui si preveda l’esecuzione di tomografie
computerizzate o di esami di imaging mediante risonanza magnetica della testa. Per i pazienti con traumi
multipli o in condizioni di intossicazione la rapidità dell’applicazione delle graffette rende questa tecnica una
buona opzione.
I cerotti chirurgici sono efficaci per riparare lacerazioni di piccole dimensioni, semplici, localizzate in aree di
bassa tensione con margini ben avvicinabili; la loro scarsa forza tensile tuttavia può causare una deiscenza
della ferita. Inoltre gli eccipienti dell’adesivo, come la tintura di benzoino possono provocare una reazione
infiammatoria locale. I cerotti chirurgici hanno un ruolo nella riparazione delle lacerazioni pre-tibiali,
determinando una più rapida guarigione della ferita ed un rischio minore di necrosi.23
Tabella 2. Tempi per la rimozione di suture e graffette
Localizzazione della ferita
Volto 3-5
Cuoio capelluto
Arti superiori
Tronco
Arti inferiori
Mani o piedi
Palmo delle mani o pianta dei piedi
Tempo di rimozione (giorni)
3-5
7-10
7-10
10-14
10-14
10-14
14-21
Follow-up
Le indicazioni riguardanti il follow-up delle lacerazioni riparate sono similari, a prescindere dalla tecnica
utilizzata. Tradizionalmente si consiglia ai pazienti di mantenere la ferita pulita e asciutta utilizzando una
medicazione protettiva per almeno 24 ore dopo la procedura di riparazione. Tuttavia uno studio ha
dimostrato che lasciare la ferita scoperta e umida dopo 12 ore non aumenta i tassi di infezione.24 Per
prevenire le infezioni e promuovere la guarigione della ferita (quando non sono stati applicati adesivi
tessutali) può essere usato quotidianamente un unguento antibiotico o di paraffina bianca. Gli antibiotici e la
paraffina bianca sono, da questo punto di vista, egualmente efficaci.25,26 Il tempo che occorre attendere
prima di procedere alla rimozione di suture o di punti dipende dalla localizzazione della ferita (Tabella 2).
Nei pazienti con lacerazioni occorre valutare la situazione riguardante l’immunizzazione tetanica (fare
riferimento alle linee-guida per la profilassi antitetanica nei pazienti con lacerazioni, secondo quanto previsto
dai Centers for Disease Control and Prevention) 27 Dopo la procedura di riparazione i pazienti dovrebbero
ricevere istruzioni in merito al riconoscimento di eventuali segni di infezione e alle tempistiche del follow-up.
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Author disclosure: Nothing to disclose.
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REFERENCES
1. Quinn J, Cummings S, Callaham M, et al. Suturing versus conservative management of lacerations of the hand. BMJ.
2002;325(7359):299.
2. Berk WA, Osbourne DD, Taylor DD. Evaluation of the ‘golden period’ for wound repair. Ann Emerg Med. 1988; 17(5):496-500.
3. Fernandez R, Griffiths R, Ussia C. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003861.
4. E rnst AA, Gershoff L, Miller P, et al. Warmed versus room temperature saline for laceration irrigation. South Med J. 2003;96(5):436439.
5. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med. 1999;34(3):356-367.
6. E dlich RF, Rodeheaver GT, Morgan RF, et al. Principles of emergency wound management. Ann Emerg Med. 1988;17(12):12841302.
7. Howell JM, Morgan JA. Scalp laceration repair without prior hair removal. Am J Emerg Med. 1988;6(1):7-10.
8. Scarfone RJ, Jasani M, Gracely EJ. Pain of local anesthetics. Ann Emerg Med. 1998;31(1):36-40.
9. Kundu S, Achar S. Principles of office anesthesia: part II. Topical anesthesia. Am Fam Physician. 2002; 66(1):99-102.
10. Singer AJ, Quinn JV, Clark RE, et al. Closure of lacerations and incisions with octylcyanoacrylate. Surgery. 2002;131(3):270-276.
11. Parell GJ, Becker GD. Comparison of absorbable with nonabsorbable sutures in closure of facial skin wounds. Arch Facial Plast
Surg. 2003;5(6):488-490.
12. Al-Abdullah T, Plint AC, Fergusson D. Absorbable versus nonabsorbable sutures in the management of traumatic lacerations and
surgical wounds. Pediatr Emerg Care. 2007;23(5):339-344.
13. Thomsen TW, Barclay DA, Setnik, GS. Videos in clinical medicine. Basic laceration repair. N Engl J Med. 2006; 355(17):e18.
14. Zuber TJ. The mattress sutures: vertical, horizontal, and corner stitch. Am Fam Physician. 2002;66(12):2231-2236.
15. Bruns TB, Worthington JM. Using tissue adhesive for wound repair. Am Fam Physician. 2000;61(5):1383-1388.
16. Quinn J, Wells G, Sutcliffe T, et al. A randomized trial comparing octylcyanoacrylate tissue adhesive and sutures in the management
of lacerations. JAMA. 1997;277(19):1527-1530.
17. Singer AJ, Hollander JE, Valentine SM, et al. Prospective, randomized, controlled trial of tissue adhesive (2-octylcyanoacrylate) vs
standard wound closure techniques for laceration repair. Stony Brook Octylcyanoacrylate Study Group. Acad Emerg Med. 1998;5(2):9499.
18. Lloyd JD, Marque MJ III, Kacprowicz RF. Closure techniques. Emerg Med Clin North Am. 2007;25(1):73-81.
19. Osmond MH, Klassen TP, Quinn JV. Economic comparison of tissue adhesive and suturing in the repair of pediatric facial
lacerations. J Pediatr. 1995;126(6):892-895.
20. Lin M, Coates WC, Lewis RJ. Tissue adhesive skills study. Pediatr Emerg Care. 2004;20(4):219-223.
21. Hock MO, Ooi SB, Saw SM, et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard
suturing in scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
22. Ong ME, Coyle D, Lim SH, et al. Cost-effectiveness of hair apposition technique compared with standard suturing in scalp
lacerations. Ann Emerg Med. 2005;46(3):237-242.
23. Sutton R, Pritty P. The use of sutures or adhesive tapes for primary closure of pretibial lacerations. Br Med J (Clin Res Ed).
1985;290(6482):1627.
7
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successive modificazioni). Si impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a non conservare il
file contenente il documento in formato elettronico e a cancellarlo dopo averne effettuato la stampa.
24. Heal C, Buettner P, Raasch B, et al. Can sutures get wet? BMJ. 2006;332(7549):1053-1056.
25. Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory surgery patients using white petrolatum vs
bacitracin ointment. JAMA. 1996;276(12):972-977.
26. Diehr S, Hamp A, Jamieson B, et al. Do topical antibiotics improve wound healing? J Fam Pract. 2007;56(2):140-144.
27. Kretsinger K, Broder KR, Cortese MM, et al. Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: use of
tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-17):1-37.
28. Beebe M, Dalton JA, Espronceda M, et al. Current Procedural Terminology (CPT) 2007. Chicago, Ill.: American Medical Association;
2006.
8
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