Documento fornito unicamente a scopo di studio e di ricerca e per uso personale. Il richiedente si assume ogni responsabilità per l'uso che ne verrà fatto in seguito, essendo severamente vietata qualsiasi successiva riproduzione o pubblicazione per uso commerciale o per altro scopo (Legge n. 633 del 22/4/1941; Legge n. 159 del 22/5/1993 e successive modificazioni). Si impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a non conservare il file contenente il documento in formato elettronico e a cancellarlo dopo averne effettuato la stampa. Collier M. The use of advanced biological and tissue-engineered wound products. Nurs Stand. 2006;21(7):68–72 Traduzione dell’articolo originale a cura di Valeria Castelli L’utilizzo dei prodotti avanzati biologici e di ingegneria tessutale per le ferite Sommario Questo articolo intende a ripresentare ai lettori i prodotti per la gestione delle lesioni su base biologica e di ingegneria tessutale. Sono proposte indicazioni per il loro uso nella pratica clinica. Nell'articolo si esaminano anche due interventi consolidati per la gestione delle ferite: la terapia a pressione topica negativa e la terapia con larve che potrebbero avere un effetto positivo sull'esito della gestione della ferita con prodotti su base biologica e di ingegneria tessutale. LA MAGGIOR PARTE DEI PROFESSIONISTI DELLA SALUTE comprende il “normale” processo associato alla riparazione di una ferita acuta, ha familiarità con il concetto di “guarigione in ambiente umido” (Winter 1962) e con la gamma di prodotti esistenti per la gestione interattiva delle ferite (Collier 2003). Alcuni tuttavia possono non avere compreso a fondo il processo di guarigione delle lesioni croniche, e in particolare il ruolo dei fattori di crescita ed altri mediatori, come le metalloproteasi della matrice. Negli ultimi anni, sono stati sviluppati prodotti biologici e di ingegneria tessutale che hanno come “bersaglio” fasi specifiche del processo di riparazione delle ferite. Queste fasi possono essere bloccate o rallentate a causa di un'alterazione dei componenti necessari alla riparazione della ferita, e in particolare dei fattori di crescita coinvolti nelle fasi infiammatoria e proliferativa (Enoch et al 2006). È importante inoltre che i professionisti abbiano familiarità con il concetto di wound bed preparation (WBP) (preparazione del letto della ferita, NdT) (Falanga 2000). Il coinvolgimento dei professionisti nella WBP implica l’attuazione di diversi interventi al fine di creare un ambiente ottimale per la guarigione della ferita. Lo scopo è di ottenere il massimo beneficio dai prodotti scelti per la gestione e identificati mediante la valutazione del paziente, prima di passare all'uso di prodotti su base biologica o di ingegneria tessutale (Falanga 2000, Dowsett e Ayello 2004). Per gli scopi di questo articolo, un prodotto per la gestione delle ferite su base biologica può essere definito come “un prodotto che, attraverso il suo uso clinico, mira a sbloccare i componenti riparatori della ferita”, mentre un prodotto per la gestione della ferita di ingegneria tessutale può essere definito come “un prodotto sviluppato da cellule coltivate, come i fibroblasti e i cheratinociti” (Stewart 2002). La guarigione delle ferite Il processo normale di riparazione delle ferite consiste in quattro fasi che si sovrappongono. Le fasi principali e le cellule coinvolte nel processo di riparazione delle ferite sono identificate in (Calvin 1998): ` ` ` ` Infiammazione - piastrine, neutrofili, linfociti e macrofagi. Granulazione o proliferazione – fibroblasti e cellule endoteliali. Riepitelizzazione – cellule epiteliali e cheratinociti. Maturazione – collagene 1 MATERIALE RISERVATO AI PARTECIPANTI DEI CORSI AISLeC VIETATA QUALSIASI RIPRODUZIONE PER FINI COMMERCIALI. CONSENTITA LA CITAZIONE, CON RIFERIMENTO DELLA FONTE, ESCLISIVAMENTE PER FINI DIDATTICI Documento fornito unicamente a scopo di studio e di ricerca e per uso personale. Il richiedente si assume ogni responsabilità per l'uso che ne verrà fatto in seguito, essendo severamente vietata qualsiasi successiva riproduzione o pubblicazione per uso commerciale o per altro scopo (Legge n. 633 del 22/4/1941; Legge n. 159 del 22/5/1993 e successive modificazioni). Si impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a non conservare il file contenente il documento in formato elettronico e a cancellarlo dopo averne effettuato la stampa. La normale riparazione delle ferite richiede sia la ricostruzione della copertura attraverso la granulazione e la riepitelizzazione sia la ristrutturazione dello strato di supporto tramite l’apporto di collagene ed altre fibre proteiche. La granulazione avviene per mezzo della proliferazione dei fibroblasti e delle cellule endoteliali. Nella riepitelizzazione si compie la migrazione dei cheratinociti sopra la matrice extracellulare (ECM) provvisoria, formata durante la granulazione. La ristrutturazione dello strato di supporto si verifica grazie all’concorso dei fattori di crescita secreti dai macrofagi, dalle piastrine e dai fibroblasti; alla proliferazione dei fibroblasti; e, in seguito, alla sintesi e al rimodellamento del collagene della ECM. L'ECM è costituita da collagene, elastina, glicosamminoglicani e condroitin-6-solfato. I glicosamminoglicani, sotto forma di proteoglicani, costituiscono la sostanza di base dell'ECM del tessuto connettivo e la condroitin-6-solfato si trova nella cute umana matura (Calvin 1998, Hart 1999). Le metalloproteasi della matrice, rilasciate dai macrofagi e dai neutrofili, coadiuvano lo smaltimento dell’ECM danneggiata, cosa che deve avvenire prima della proliferazione e della maturazione (Calvin 1998, Schultz 2000). I fattori di crescita “Fattore di crescita” è un termine che include un certo numero di proteine implicate nel coordinamento dei vari processi regolati e interregolati che hanno luogo durante la riparazione delle ferite. Inoltre, i fattori di crescita sono una sottoclasse delle citochine che provocano la crescita cellulare ed hanno la capacità di aumentare il potenziale di guarigione del paziente attraverso varie modalità di azione (Calvin 1998, Collins et al 2002): ` ` ` ` ` Angiogenica – stimola lo sviluppo di nuovi vasi sanguigni. Chemiotattica – attrae vari tipi di cellule nel letto della ferita. Mitogenica – stimola la proliferazione cellulare. Di regolazione – della sintesi e della degradazione dell'ECM. Di influenza – sintesi delle citochine e dei fattori di crescita dalle cellule circostanti. Sono molti i fattori di crescita collegati al processo di riparazione delle ferite. Tuttavia, i professionisti coinvolti nella gestione delle lesioni dovrebbero avere dimestichezza con quelli elencati nel Riquadro 1. Una maggior comprensione del normale processo di riparazione delle ferite ha portato allo sviluppo ed a un ampio uso di prodotti per la gestione delle ferite, come la terapia topica negativa (TNP) e la terapia con larve, dal momento che i professionisti cercano di correggere le “carenze” di ECM nei margini della ferita. La formazione della cicatrice è il risultato del rimodellamento dell’ECM allo scopo di ottenere forza tensile. Questo rafforzamento è conseguito mediante la degradazione e la risintesi delle fibre di collagene da parte dei fibroblasti. Per avere successo con l’uso di prodotti per la gestione delle ferite su base biologica e di ingegneria tessutale occorre una ECM funzionale (Moore 2003). Riquadro 1. Selezione di fattori di crescita e loro funzioni nella riparazione delle ferite Fattore di crescita Funzione relativa nel processo di riparazione delle ferite Fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF) Chemioattrattivo nei confronti di neutrofili e fibroblasti; stimola la proliferazione dei fibroblasti Fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF) Essenziale per l’angiogenesi; accelera la formazione di tessuto di granulazione Fattore di crescita dei cheratinociti Promuove la proliferazione dei cheratinociti 2 MATERIALE RISERVATO AI PARTECIPANTI DEI CORSI AISLeC VIETATA QUALSIASI RIPRODUZIONE PER FINI COMMERCIALI. CONSENTITA LA CITAZIONE, CON RIFERIMENTO DELLA FONTE, ESCLISIVAMENTE PER FINI DIDATTICI Documento fornito unicamente a scopo di studio e di ricerca e per uso personale. Il richiedente si assume ogni responsabilità per l'uso che ne verrà fatto in seguito, essendo severamente vietata qualsiasi successiva riproduzione o pubblicazione per uso commerciale o per altro scopo (Legge n. 633 del 22/4/1941; Legge n. 159 del 22/5/1993 e successive modificazioni). Si impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a non conservare il file contenente il documento in formato elettronico e a cancellarlo dopo averne effettuato la stampa. Fattore di crescita dell'epidermide (EGF) Coinvolto nell’angiogenesi, altrettanto importante per la differenziazione, la proliferazione, la migrazione e l’adesione dei cheratinociti Fattore di crescita dei fibroblasti (FGF) Promuove l’angiogenesi ed è responsabile dell’induzione e della proliferazione di cellule epiteliali e fibroblasti Fattore di crescita di trasformazione beta Attira macrofagi e fibroblasti nella sede della ferita; induce la produzione di procollagene e può anche inibire la sintesi delle metalloproteasi della matrice (TGF-β) (Calvin 1998, Hart 1999, Enoch et al 2006) I prodotti su base biologica per le ferite Acido ialuronico. Si tratta di una molecola dell’ECM, che è il componente principale del derma. La ricerca ha messo a fuoco il suo ruolo nella riparazione delle ferite, specialmente riguardo al suo contributo nella proliferazione e migrazione cellulare, nell’organizzazione dei proteoglicani dermici e in merito alla sua influenza sulla qualità della riparazione tessutale. Una serie di casi-studio relativi a ulcere venose recalcitranti, ed altre osservazioni cliniche hanno scoperto che l’uso di acido ialuronico (HYAFF®) stimolava nuovamente il processo di riparazione (Ballard e Baxter 1999). Inoltre, l'acido ialuronico migliora l'angiogenesi e incrementa la risposta fagocitaria dei macrofagi. Una compressa fibrosa, assorbente, contenente acido ialuronico è stata valutata su una serie di lesioni. Due piccoli studi randomizzati controllati che indagavano se lo HYAFF® potesse promuovere la riparazione di ulcere neuropatiche indolenti del piede diabetico hanno concluso che la sua applicazione determinava un maggior grado di chiusura delle cavità associate e migliorava il tasso di riparazione delle ulcere neuropatiche indolenti (Foster et al 1999, Edmonds e Foster 2000). Inibitori delle proteasi Questo prodotto è stato progettato per inattivare le proteasi; consiste in una miscela liofilizzata costituita per il 45% da cellulosa ossidata rigenerata (ORC) e per il 55% da collagene bovino (Moore 2003). Studi di laboratorio hanno dimostrato le modalità con cui questo prodotto interagisce con l’essudato ottenuto da ulcere del piede diabetico (Cullen et al 2002). Si è scoperto che l’essudato delle ulcere contiene alti livelli di proteasi che hanno la capacità di degradare molte proteine e che, in definitiva, sono in grado di ritardare la guarigione della ferita. Questo prodotto cerca di risolvere questo problema legandosi ai fattori di crescita in modo da proteggerli dalle proteasi per poi rilasciarli in forma bioattiva (Clark et al 2002). Oltre alla capacità di modificare l'ambiente della lesione, può anche modificare direttamente la funzione cellulare e si è dimostrato in grado di aumentare la migrazione dei fibroblasti (Hart et al 2002). Casi studio riguardanti ulcere miste e arteriose degli arti inferiori e lesioni degli arti inferiori associate a necrobiosi lipidica, una patologia cutanea caratterizzata da placche lucide sulla cresta tibiale o sull’avambraccio, hanno dimostrato miglioramenti significativi nei tassi di guarigione (Derbyshire 2003, Collier Radley 2005). I prodotti di ingegneria tessutale per le ferite L’uso dell’ingegneria tessutale, cioè l’uso di preparazioni con cellule dermiche e/o epidermiche vive per sostituire l’architettura danneggiata della cute, ha dato luogo allo sviluppo di nuovi trattamenti. Le prime tecniche si incentravano sull’impiego di cheratinociti coltivati e di tessuti derivanti da cadaveri, ma più recentemente sono stati sviluppati sostituti cutanei attivi che contengono matrici che, a loro volta, contengono cellule (Mulder 1999). 3 MATERIALE RISERVATO AI PARTECIPANTI DEI CORSI AISLeC VIETATA QUALSIASI RIPRODUZIONE PER FINI COMMERCIALI. CONSENTITA LA CITAZIONE, CON RIFERIMENTO DELLA FONTE, ESCLISIVAMENTE PER FINI DIDATTICI Documento fornito unicamente a scopo di studio e di ricerca e per uso personale. Il richiedente si assume ogni responsabilità per l'uso che ne verrà fatto in seguito, essendo severamente vietata qualsiasi successiva riproduzione o pubblicazione per uso commerciale o per altro scopo (Legge n. 633 del 22/4/1941; Legge n. 159 del 22/5/1993 e successive modificazioni). Si impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a non conservare il file contenente il documento in formato elettronico e a cancellarlo dopo averne effettuato la stampa. Matrici contenenti cellule. Fra le matrici che contengono cellule si trovano le matrici sintetiche, per es. Dermagraft®, così come i substrati biologici naturali che solitamente comprendono il collagene e i glicosamminoglicani. Dermagraft® Si tratta di un sostituto dermico umano, bio-ingegnerizzato (un innesto chirurgico in cui sono coltivati fibroblasti dermici umani) che ripara il tessuto dermico danneggiato o distrutto con derma vivente sano. È stato riportato che ciò, a sua volta, stimola le cellule epiteliali del paziente a crescere (Omar et al 2002). È indicato per l’utilizzo nel trattamento di ulcere del piede diabetico a tutto spessore. I fibroblasti umani sono coltivati in vitro dal prepuzio dei neonati che viene rimosso per ragioni religiose, e posizionati su un’impalcatura (scaffold) biodegradabile. Man mano che i fibroblasti proliferano su questo supporto secernono collagene, fattori di crescita e proteine della ECM, creando un derma vivente. Il tessuto metabolicamente attivo che ne risulta viene quindi impiantato nella lesione cronica per favorire la guarigione della ferita stessa. Questo sostituto dermico deve essere conservato a meno 70°C fino all’uso. Nonostante la sua applicazione non richieda alcuna particolare capacità clinica, è importante identificare chiari criteri di selezione ed esclusione per assicurare risultati ottimali e rispettare il rapporto costo/efficacia (Mulder 1999). Apligraf® (in passato denominato Graftskin). Si tratta di un prodotto allogenico, a due strati, sviluppato per la gestione delle lesioni croniche e difficili da guarire, costituito da componenti della cute sia dermici sia epidermici. Lo strato epidermico è formato da cheratinociti vivi dispersi in una matrice di collagene di tipo 1 (collagene maturo). Il successo dell'applicazione degli equivalenti della cute umana dipende dallo stato della ferita, dalle condizioni generali mediche e fisiche del paziente, dalla sua mobilità, da numerosi fattori intrinseci ed estrinseci, così come dall'esperienza clinica del professionista della salute responsabile della gestione della lesione del paziente (Mulder 1999). Matrici prive di cellule. Attualmente si usano due approcci nella produzione di matrici acellulari, o prive di cellule, nel tentativo di ridurre il rischio di rigetto del sostituto cutaneo da parte del paziente. Il primo è una matrice sintetica, che solitamente contiene collagene ed altri componenti della ECM. Il secondo comporta l’uso di derma autologo dal quale sono stati rimossi i componenti cellulari. Integra® . Questa membrana di rigenerazione dermica è costituita da una matrice porosa di collagene/ condroitin-6 solfato ricoperta da una sottile lamina di silicone che agisce come scaffold per la rigenerazione dermica. La sua azione sostanzialmente inibisce la granulazione e promuove la crescita di neo-derma tramite la matrice di collagene e glicosamminoglicani. Lo strato di silicone fornisce una copertura epiteliale provvisoria, che viene rimossa prima dell’innesto secondario di un sottile strato autologo a spessore parziale o con cheratinociti coltivati (Stewart 2002). In origine, Integra® è stata sviluppata per coadiuvare la gestione di pazienti con ustioni. Tuttavia, il suo uso si sta estendendo ad altre aree della chirurgia plastica, come le procedure cosmetiche. I vantaggi di Integra® comprendono la disponibilità immediata di grandi quantità per uso clinico, la sua semplicità e affidabilità, e le proprietà funzionali e cosmetiche della copertura anatomica finale. Gli svantaggi riportati sono stati evidenziati nella necessità di una seconda procedura chirurgica, nel rischio di infezione sotto lo strato di silicone e in problemi dovuti alla contrazione postchirurgica (Stewart 2002). AlloDerm® Si tratta sostanzialmente di normale derma umano da cui è stato rimosso il materiale cellulare. Agisce come sostituto dermico permanente. La cute umana proveniente da cadavere, ottenuta tramite le banche della pelle, viene sottoposta a screening per i virus ed a un processo di conservazione che rimuove i fibroblasti, le cellule endoteliali e l’epidermide, che potrebbero stimolare una risposta immunitaria (Mulder 1999). Dopo l’applicazione su una ferita sbrigliata, l’allo-innesto (“allograft”, o omo-innesto o innesto omologo o allogenico. Quando il tessuto viene distaccato da un donatore, vivente o non, appartenente alla stessa specie del ricevente. NdT) si rivascolarizza e viene ripopolato da cellule dell’ospite; al di sopra è possibile applicare un sottile strato di innesto. È indicato principalmente per l’uso su ferite acute come le ustioni a tutto 4 MATERIALE RISERVATO AI PARTECIPANTI DEI CORSI AISLeC VIETATA QUALSIASI RIPRODUZIONE PER FINI COMMERCIALI. CONSENTITA LA CITAZIONE, CON RIFERIMENTO DELLA FONTE, ESCLISIVAMENTE PER FINI DIDATTICI Documento fornito unicamente a scopo di studio e di ricerca e per uso personale. Il richiedente si assume ogni responsabilità per l'uso che ne verrà fatto in seguito, essendo severamente vietata qualsiasi successiva riproduzione o pubblicazione per uso commerciale o per altro scopo (Legge n. 633 del 22/4/1941; Legge n. 159 del 22/5/1993 e successive modificazioni). Si impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a non conservare il file contenente il documento in formato elettronico e a cancellarlo dopo averne effettuato la stampa. spessore e i siti donatori. Si sono riscontrati scarsi benefici quando questo tipo di prodotto è stato usato per la gestione delle lesioni croniche. Cheratinociti umani coltivati. A oggi, si sono dimostrati efficaci solo nella gestione di ferite a spessore parziale. Ciò può dipendere dalla necessità di derma vitale per la riuscita dell’attecchimento, o dalla mancanza di creste di ancoraggio (creste epidermiche) e fibre elastiche nel materiale coltivato per gestione delle ferite (Mulder 1999). Per ottenere cheratinociti allogenici destinati a coprire aree deprivate di cute senza dover creare un sito donatore, si può utilizzare il sistema dell’auto-innesto (“autograft” o innesto autogeno o autologo o autoplastico. Quando il tessuto è prelevato e successivamente reimpiantato al medesimo organismo. NdT). Le cellule appartenenti al paziente – prelevate tramite una biopsia cutanea – vengono coltivate su uno scaffold di acido ialuronico. L’impiego di questa forma di innesto però è subordinato alla condizione che il letto della ferita sia privo di tessuto necrotico e ben vascolarizzato, con una minima carica batterica. Le indicazioni cliniche per i prodotti di ingegneria tessutale e su base biologica sono elencate nella Tabella 1. I prodotti correlati alla gestione delle ferite Anche la terapia con larve e quella a pressione topica negativa (TNP) esercitano un’influenza positiva sulla ECM nel letto della ferita (Banwell 1999, Horobin et al 2003). Se, in base alla valutazione, queste terapie trovano indicazione e se sono usate in modo appropriato e tempestivo si può supporre che abbiano un effetto positivo sul risultato conseguente all’uso di prodotti per la gestione delle ferite su base biologica o di ingegneria tessutale (Collier 2002). Terapia con larve L’impiego e il valore delle larve di Lucilia sericata nella guarigione delle lesioni infette è stato ampiamente riconosciuto e già riportato (Thomas et al 1996, Dowsett 2002). Horobin et al (2003) hanno riscontrato che le secrezioni delle larve di L. sericata modificavano l’aderenza e la diffusione dei fibroblasti attraverso le superfici proteiche della ECM mantenendo, nel contempo, vitali le cellule. Prima di intraprendere questo trattamento il personale infermieristico dovrebbe assicurarsi che il paziente abbia dato il suo consenso informato, così come ci si dovrebbe assicurare che tutti gli infermieri coinvolti nell’assistenza al paziente abbiano le conoscenze e le abilità necessarie per eseguire la tecnica e si trovino a proprio agio nella somministrazione del trattamento raccomandato (Nursing and Midwifery Council 2004). Il giorno dopo la schiusa, le larve iniziano a produrre una miscela di enzimi proteolitici – inclusa la collagenasi – che degradano il tessuto necrotico, trasformandolo in una sorta di “brodo” liquido che ingeriscono come fonte di nutrienti (Casu et al 1996). In seguito, secernono un liquido sul letto della ferita simile alla normale ECM della lesione. Questo liquido è vitale per il supporto di vari fattori di crescita e proteine che possono trovarsi in quella sede (Thomas et al 1996). Le larve impediscono la moltiplicazione dei microrganismi all'interno della ferita per mezzo di diversi meccanismi (Thomas e Jones 1999): ` ` Quando si nutrono, le larve ingeriscono i batteri che in seguito sono uccisi nel loro intestino Le secrezioni delle larve aumentano il pH dei liquidi all'interno della ferita tra 8 e 8,5. Questa soluzione alcalina ha un effetto inibitore sulla crescita di alcuni batteri (Messer e McClellan 1935). ` Le larve secernono agenti chimici che esplicano un'azione antimicrobica. Il costo/efficacia della terapia con larve è riconosciuto (Wayman et al 2000). È stato anche riportato che il regime “aperto” di terapia in cui le larve sono racchiuse all’interno dell’area della medicazione ma libere di muoversi attorno e sopra il letto della ferita alla ricerca di tessuto necrotico, non solo ha un miglior rapporto costo/efficacia ma è anche clinicamente più efficace rispetto al regime “chiuso”, nel quale le larve vengono mantenute dentro a piccole sacche a rete, 5 MATERIALE RISERVATO AI PARTECIPANTI DEI CORSI AISLeC VIETATA QUALSIASI RIPRODUZIONE PER FINI COMMERCIALI. CONSENTITA LA CITAZIONE, CON RIFERIMENTO DELLA FONTE, ESCLISIVAMENTE PER FINI DIDATTICI Documento fornito unicamente a scopo di studio e di ricerca e per uso personale. Il richiedente si assume ogni responsabilità per l'uso che ne verrà fatto in seguito, essendo severamente vietata qualsiasi successiva riproduzione o pubblicazione per uso commerciale o per altro scopo (Legge n. 633 del 22/4/1941; Legge n. 159 del 22/5/1993 e successive modificazioni). Si impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a non conservare il file contenente il documento in formato elettronico e a cancellarlo dopo averne effettuato la stampa. consentendogli pertanto di accedere solo al tessuto necrotico sopra al quale esse sono state direttamente collocate (Thomas et al 2002). I fattori che possono influenzare il successo della terapia con larve includono: ` Le larve giovani si disidratano rapidamente se la ferita sulla quale sono collocate è troppo asciutta. ` I residui di glicol-propilene (componente delle medicazioni di idrogel) sono in grado di compromettere la crescita e la vitalità delle larve. ` Poiché le larve sono creature viventi esse possono “affogare” per la presenza di eccessiva umidità all’interno della ferita. ` Le larve hanno bisogno di ossigeno per sopravvivere e quindi l'uso di medicazioni secondarie occlusive è controindicato. L'uso concomitante di antibiotici sistemici non sembra danneggiare lo sviluppo delle larve (Sherman et al 1995). I vantaggi della terapia con larve includono (Thomas e Jones 1999): rapido sbrigliamento della ferita; riduzione della carica batterica; controllo dell’odore; maggior stimolazione del tessuto di granulazione; e dimostrati vantaggi in termini di costi e efficacia clinica. Gli svantaggi includono il fattore “ribrezzo” – alcuni pazienti possono non essere in grado di accettare psicologicamente la terapia proposta. Le larve hanno tempi di vita brevi, ed esiste la possibilità che qualcuna evada dalla ferita. Un problema può essere rappresentato dalla disponibilità di larve per scopi clinici. In Inghilterra una sola azienda produce larve per scopi medici e ciò comporta che l’inizio della gestione della ferita con le larve debba necessariamente essere dilazionato di almeno 24 ore dalla valutazione. Sebbene per il reperimento delle larve esistano fonti alternative attraverso una rete di distributori, considerato che le larve devono essere importate, può succedere che i tempi di attesa siano anche più lunghi. Terapia a pressione topica negativa (TNP) La terapia a pressione topica negativa è una terapia coadiuvante ben accettata e affermata per la gestione delle ferite acute e croniche. Gli effetti positivi della terapia sono stati riportati principalmente in forma di serie di casi studio (Argenta e Morykwas 1997, Banwell 1999). Più recentemente, studi randomizzati controllati hanno segnalato il suo buon rapporto costo/efficacia e la sua efficacia clinica (Eginton et al 2003, Moues et al 2004, 2005). Possibili modalità di azione per spiegare i suoi benefici terapeutici includono (Argenta e Morykwas 1997): ` ` ` ` Aumento dell’apporto ematico al letto della ferita. Riduzione degli spazi “morti” entro i margini della ferita. Riduzione della carica batterica. Stimolazione della produzione di tessuto di granulazione. Se, dopo aver eseguito una completa valutazione delle condizioni della ferita, si hanno dei dubbi, sarebbe opportuno chiedere istruzioni al produttore. Le controindicazioni identificate in letteratura includono (Banwell 1999): ` ` ` ` ` ` Presenza di una fistola di origine ignota. Presenza di tessuto necrotico con escara. Un'apertura o passaggio in direzione di una cavità del corpo contenente organi vulnerabili. Presenza di osteomielite non trattata. Presenza di neoplasia locale. Presenza di vasi ed altri organi esposti. I vantaggi di questa terapia dovrebbero essere confrontati con i costi effettivi, da quelli iniziali a quelli ipotizzati per tutto il trattamento. Sono stati comunque registrati effetti positivi sulla qualità della vita del paziente in relazione al suo uso (Benbow 2006). Spesso questi benefici non possono 6 MATERIALE RISERVATO AI PARTECIPANTI DEI CORSI AISLeC VIETATA QUALSIASI RIPRODUZIONE PER FINI COMMERCIALI. CONSENTITA LA CITAZIONE, CON RIFERIMENTO DELLA FONTE, ESCLISIVAMENTE PER FINI DIDATTICI Documento fornito unicamente a scopo di studio e di ricerca e per uso personale. Il richiedente si assume ogni responsabilità per l'uso che ne verrà fatto in seguito, essendo severamente vietata qualsiasi successiva riproduzione o pubblicazione per uso commerciale o per altro scopo (Legge n. 633 del 22/4/1941; Legge n. 159 del 22/5/1993 e successive modificazioni). Si impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a non conservare il file contenente il documento in formato elettronico e a cancellarlo dopo averne effettuato la stampa. essere quantificati in termini economici. Tabella 1. Sommario delle indicazioni e dei prodotti adatti alle differenti fasi della guarigione della ferita Fase di guarigione della ferita Prodotto Infiammazione Promogran® AlloDerm® Granulazione o proliferazione Apligraf®, Dermagraft® Indicazioni Ulcere arteriose degli arti inferiori e lesioni croniche Ustioni a tutto spessore e ulcere profonde Ulcere nonhealing del piede diabetico e ulcere venose degli arti inferiori Fattore di crescita correlato TGF-ß PDGF, VEGF, FGF PDGF, VEGF, FGF TGF-ß = fattore di crescita di trasformazione beta; PDGF = fattore di crescita derivato dalle piastrine; VEGF = fattore di crescita endoteliale vascolare; FGF = fattore di crescita dei fibroblasti (Adattato da Enoch et al 2006) Conclusioni Se da una parte occorre che i professionisti ricordino ed applichino i principi base della gestione delle ferite, dall’altra l’adozione sempre più diffusa di tecnologie avanzate richiede una comprensione più approfondita della fisiologia che sta alla base del loro uso. Dato che le aspettative dei pazienti riguardo i risultati che si possono raggiungere sono cresciute, è prevedibile che anche gli outcomes sanitari migliorino grazie all’utilizzo di tecnologie avanzate – migliori tassi di guarigione, ridotta morbilità e mortalità e miglior qualità della vita in relazione alla salute del paziente . Nonostante la maggior parte delle evidenze a sostegno di questi materiali avanzati provenga da ricerche condotte in laboratorio o da studi sponsorizzati, stanno iniziando a essere pubblicati studi più indipendenti. Al fine di garantire un ulteriore sviluppo e assicurare l’utilizzo appropriato dei prodotti di medicazione avanzati per le ferite, è tassativo che i professionisti siano coinvolti nella valutazione e nella ricerca di questi prodotti, per dimostrare la loro efficacia clinica e in termini di rapporto costo/efficacia, e nello stesso tempo prendere in considerazione e riportare gli effetti di questi prodotti sulla qualità della vita correlata alla salute del paziente. 7 MATERIALE RISERVATO AI PARTECIPANTI DEI CORSI AISLeC VIETATA QUALSIASI RIPRODUZIONE PER FINI COMMERCIALI. CONSENTITA LA CITAZIONE, CON RIFERIMENTO DELLA FONTE, ESCLISIVAMENTE PER FINI DIDATTICI Documento fornito unicamente a scopo di studio e di ricerca e per uso personale. 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